Уздг при артериальной гипертензии



Гипертония: УЗИ-диагностика причин гипертонии

Гипертония, или артериальная гипертензия широко распространенное заболевание, которым страдают миллионы людей. Диагноз гипертонической болезни ставят на основании подъема систолического артериального давления выше 140 мм.рт.ст. и подъема диастолического артериального давления выше 90 мм. рт.ст.

Нормальное артериальное давление лежит в пределах систолического: ниже 120 мм.рт.ст. и диастолического: ниже 90 мм. рт.ст.

Предгипертония соответствует таким показателям: систолическое артериальное давление находится в пределах 120-139 мм.рт.ст, а диастолическое 80-89 мм.рт.ст.

Первая стадия гипертонии (гипертензии): систолическое артериальное давление 140-159 мм.рт.ст., диастолическое 90-99 мм .рт.ст.

Вторая стадия гипертонии: систолическое артериальное давление свыше 160 мм. рт. ст., диастолическое свыше 100 мм.рт.ст.

Гипертония может быть первичной, которая развивается на фоне влияния различных факторов окружающей среды и наследственной предрасположенности и вторичной – вследствие сосудистых и эндокринных нарушений. В структуре причин гипертонии 90-95% случаев приходится на первичную, и 5-10% приходится на вторичную гипертензию.

Диагностика причин гипертонии

Гипертоническая болезнь имеет самые разнообразные причины и в подавляющем большинстве случаев бывает сложно выделить какой- либо один этиологический фактор. Несмотря на это, все больные гипертонией должны быть обследованы на предмет исключения вторичной гипертензии. В данной статье мы коснемся возможностей ультразвукового исследования для диагностики причин этого заболевания. Перечень необходимых исследований при гипертонии:

  • Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Обоснование необходимости этого метода диагностики заключается в том, что при атеросклеротическом поражении синуса сонной артерии поражаются барорецепторы, расположенные в месте раздвоения общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. При этом организм перестает «чувствовать свое собственное давление» и вследствие этого возрастает частота сердечных сокращений и увеличивается тонус периферических сосудов, что создает повышенное сопротивление току крови и приводит к возрастанию давления.
  • Эхокардиография: такие нарушения, как двустворчатый аортальный клапан с развитием стеноза, подклапанный аортальный стеноз, атеросклероза корня аорты и коарктация аорты могут создавать условия при которых повышается артериальное давление.
  • Узи почек: позволяет выявить объемные образования в надпочечниках – например при феохромоцитоме и при синдроме Кушинга. Также при узи почек выявляются тяжелые поражения почечной ткани, ведущие к почечной недостаточности и возникновению так называемой ренопаренхиматозной гипертензии.
  • Узи почечных артерий (дуплексное сканирование почечных артерий) – применяется для диагностики стенозов почечных артерий. Стеноз почечной артерии ведет к выработке ренина – фермента, который запускает каскад реакций в организме, ведущих к сужению периферических сосудов и у усилению задержки жидкости. Все это ведет к тяжелой гипертензии.

Так как все методики узи описаны в соответствующих разделах сайта, здесь мы рассмотрим дуплексное сканирование почечных артерий.

Как кровоток в почечных артериях влияет на уровень артериального давления

Почечные артерии отходят от ствола брюшной аорты и снабжают кровью почки. Почки – один из самых обильно кровоснабжаемых органов в теле человека. Почечные артерии, попадая в ворота почки делятся на сосуды нескольких порядков: сегментарные, междолевые, дуговые и внутридольковые. От внутридольковых сосудов берут свое начало приносящие артериолы, которые проводят кровь к почечных клубочкам, в которых осуществляется фильтрация. Рядом с почечными клубочками расположены клетки юкстагломерулярного аппарата. Клетки юкстагломерулярного аппарата вырабатывают фермент ренин. Количество ренина зависит от давления в приносящих сосудах. Если давление падает, ренин начинает активно вырабатываться. Высокий уровень ренина активизирует ангиотензин- конвертирующий фермент. Ангиотензин-конвертирующий фермент в свою очередь стимулирует образование Ангиотензина I из Ангиотензиногена. В свою очередь высокий уровень Ангиотензина I стимулирует продукцию Ангиотензина II. Ангиотензин IIобладает мощным прессорным действием, то есть повышает артериальное давление. Кроме этого он также усиливает выработку Альдостерона надпочечниками. Альдостерон – гормон, вызывающий задержку жидкости в организме. Этот каскад реакций биологически запрограммирован для борьбы с кровопотерей и обеспечивает выживаемость человека в экстремальных условиях. Снижение кровоснабжения почки расценивается организмом как угроза жизни и напрягает все защитные механизмы, к которым относится и повышение артериального давления. На уровень ренина также влияет концентрация хлорида натрия в крови и в моче и активность симпатической нервной системы.

При таких заболеваниях как врожденный стеноз почечной артерии, атеросклерозе устья почечной артерии, фиброзно-мышечной дисплазии и т.д. уровень кровоснабжения почки уменьшается. Это запускает ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и способствует повышению давления.

Дуплексное сканирование почечных артерий

Дуплексное сканирование почечных артерий является наиболее дешевым и доступным методом диагностики стеноза. Техника дуплексного сканирования заключается в одновременном получении данных в черно-белом режиме и в режиме цветового допплеровского картирования. Этот режим позволяет наблюдать потоки крови и оценивать их скорость. Не всегда в черно-белом режиме удается визуализировать почечную артерию. При использовании цветного допплера эта задача упрощается.Во время дуплексного сканирования почечных артерий измеряется скорость кровотока в нескольких местах на протяжении правой и левой почечных артерий. Главным критерием стеноза почечной артерии является локальное повышение скорости кровотока выше 150-170 см /с в зависимости от угла локации. Также используется соотношение скорости в почечной артерии и в смежном отделе брюшной аорты. Соотношение свыше 3.5 указывает на стеноз. ПО степени выраженности регистрируют 3 типа стеноза: до 60% — при этом практически нет влияния на кровоток в участках, расположенных после сужения сосуда. От 60 до 90% — присутствуют выраженные изменения кровотока после места сужения. Свыше 90% практическое отсутствие кровотока. При дуплексном сканирования почечных артерий также можно визуализировать и почечные вены. При этом можно диагностировать такие состояния, как артериовензная фистула, тромбоз почечных вен и синдром «мезентериального пинцета» Несмотря на доступность исследования, дуплексное сканирование почечных артерий далеко не всегда является легкой задачей.

Исследование проводят натощак. Чрезвычайно важно, чтобы пациент был способен задерживать дыхание на довольно продолжительное время и лежать без движения. Это связано с тем, что дыхание вызывает смещение органов и мешает фиксации контрольного объема при сканировании . Фиксация контрольного объема необходима для точной оценки скорости кровотока. На качество исследования влияют факторы:

  • Факторы пациента: ожирение, вздутие кишечника, плохая подготовка, плохой контакт с пациентом и невозможность надолго задерживать дыхание
  • Анатомические факторы: подковообразная почка, дистопия почки, множественные почечные артерии
  • Технические ограничивающие факторы включают – ложноположительное восприятие из-за передаточной пульсации аорты, длительное и трудоемкое исследование кровотока по всей длине артерии, опыт врача
  • Патологические факторы, в результате который не может быть записан сигнал от почечных артерий, так как они замещены, например, коллатеральными сосудами.

Подготовка к дуплексному сканированию почечных артерий не отличается от подготовки к исследованию органов брюшной полости и состоит в полном голодании на протяжении 12 часов до исследования, исключению газообразующей пищи, в приеме эспумизана за несколько часов до исследования. Иногда, при выраженном вздутии кишечника, продолжительность подготовки может достигать 3 суток.

Источник статьи: http://ultraclinic.com.ua/diagnostika/uzi/hypertonia/

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ ПРИ РЕНОВАСКУЛЯРНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Реноваскулярная гипертензия (РВГ) развивается тогда, когда артериальное давление повышается в результате почечной ишемии. Goldblatt, в его знаменитом эксперименте в 1934 году показал, что окклюзия почечных артерий создает ишемию, которая инициирует высвобождение ренина и вызывает вторичную артериальную гипертензию.

АВТОРЫ: Sudheer Gokhale, MD, FICR, FICMU

Реноваскулярная гипертензия (РВГ) развивается тогда, когда артериальное давление повышается в результате почечной ишемии. Goldblatt, в его знаменитом эксперименте в 1934 году показал, что окклюзия почечных артерий создает ишемию, которая инициирует высвобождение ренина и вызывает вторичную артериальную гипертензию. РВГ в результате стеноза почечной артерии – потенциально излечимая форма вторичной артериальной гипертензии. Почки одновременно являются и виновником, и жертвой. Зачастую возникает порочный круг между реноваскулярной патологией, которая приводит к гипертензии, а та, в свою очередь, приводит к большему повреждению почек. Чем раньше есть возможность обнаружить эту ситуацию, тем меньше вероятность того, что разовьется перманентное и необратимое повреждение почек.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ

Гипертония является первичным процессом у большинства пациентов, у которых не найдены ее причины, и называется гипертонической болезнью, составляя от 95% до 99% пациентов. Вторичная гипертензия развивается у небольшой группы пациентов, и по оценкам составляет от 1% до 5% всех больных гипертонической болезнью. Гипертония, которая является вторичной по отношению к стенозу почечной артерии, затрагивает даже меньшую часть, и составляет от 1% до 2% пациентов в некоторых исследованиях ( от 2% до 5% пациентов по данным более современных исследований). Это частота изменчива по двум причинам: старение населения подвержено атеросклеротической болезни почек; развитие технологии диагностики улучшило уровень выявления стеноза почечной артерии.

РВГ определяется как хроническое повышение артериального давления в результате почечного артериального стеноза. Обычно процесс развивается в двух различных возрастных группах. В группе детей и молодых взрослых с гипертонией (развивающейся как следствие реноваскулярной патологии) проблема часто остается незамеченной и манифестирует в результате развития осложнений (которые включают энцефалопатию, внутричерепное кровоизлияние или гипертоническую кардиомиопатию). Гипертония, которая развивается как следствие реноваскулярной патологии, является более распространенной в этой группе, чем у взрослых. Некоторые исследования показывают частоту встречаемости до 10% в случайной педиатрической популяции. Вторая группа (где гипертония является вторичной к реноваскулярной патологии) – это группа пожилых людей, в которой существует высокая распространенность атеросклероза. Так как гипертоническая болезнь достаточно распространена в этой возрастной группе, подозрение на реноваскулярную причину часто основано на изменениях в поведении артериального давления или необъяснимой причине почечной недостаточности. Реноваскулярная патология и гипертоническая болезнь могут сосуществовать одновременно, и обнаружение поражения почечной артерии не всегда позволяет установить диагноз РВГ в этой группе пациентов. Это требует процедуры реваскуляризации; снижение артериального давления предполагает наличие причинно-следственной связи.

Невозможно провести визуальное обследование всех пациентов с гипертонией, частота обнаружения будет меньше, чем 1% и иррациональной в плане эффективности экономических затрат. В зависимости от того, каким образом пациенты с РВГ будут представлены, осуществляется выбор пациентов, которым необходима диагностическая визуализация. Это является оптимальным решением для обследования только тех пациентов, у которых предполагается высокий риск развития РВГ. С внедрением предварительного протокола обследования, процент выявления реноваскулярной патологии достигает 15% – 32%. Общепринятыми критериями отбора пациентов являются следующие:

Гипертензия, которая не реагирует на оптимальное медикаментозное лечение.

Гипертоническая болезнь у молодых (возраст

Рис. 1. Поперечные изображения правой почечной артерии (RRA). (А) Передний доступ, осевое изображение в оттенках серого RRA (стрелки), которая образуется от правой переднебоковой стенки аорты (АО). RRA проходит сзади от нижней полой вены (IVC) к правой почке (RK). (В) Поперечное цветное допплеровское изображение из переднебокового доступа отражает всю длину RRA.

Левая почечная артерия (ЛПА) отходит от боковой или заднебоковой стенки брюшной аорты. Ее начало, как правило, находится выше начала ППА. ЛПА затем проходит латеральнее и сзади от левой почечной вены и впереди поясничной мышцы. Дистальная часть ЛПА более проблематична для визуализации и, как правило, может быть осмотрена со стороны левого фланка, используя левую почку в качестве акустического окна путем размещения пациента в положении на правом боку (рис. 2).

Рис. 2. Поперечные изображения левой почечной артерии (LRA). (А) Поперечное изображение в оттенках серого LRA (стрелки), которая начинается от боковой поверхности аорты (AO). LRA проходит сзади и параллельно левой почечной вене (LRV), по направлению к воротам левой почки (ЛП). (В) Поперечное цветное допплеровское изображение LRA от уровня АО, сзади от LRV.

Иногда косой доступ в коронарной плоскости может быть необходим для того, чтобы определить место начала почечных артерий. Пациент помещается в частичное положение на левом боку, и осмотр выполняется в косой фронтальной плоскости. С этой точки зрения обе почечные артерии, как правило, изгибаются проксимальнее и дистальнее по отношению к аорте. Этому маневру было дано название «вид банановой кожуры» (рис. 3).

Рис. 3. Косая коронарная проекция цветного допплеровского изображения аорты (АО) из правого переднего доступа. Правая почечная артерия (изогнутая стрелка) направлена к датчику и пересекает нижнюю полую вену (IVC) сзади. Левая почечная артерия (прямая стрелка) начинается позади аорты.

Цветное допплеровское изображение и спектральное допплеровское изображение являются основой исследования почечной артерии. Цветная допплерография обеспечивает визуализацию почечных артерий и кровотока в виде «птичьего глаза». Настройка усиления цвета должна быть установлена на высокие показатели – чуть ниже уровня, на котором появляется шум. Настройки частоты повторения импульсов (шкала) и фильтр должны быть отрегулированы в соответствии со скоростями потока в сосудах достаточно высоко, чтобы отрезать кровоток по венам, но достаточно низко, чтобы произвести наложение спектров на месте стеноза. Спектральный допплеровский анализ выполняется в главных почечных артериях (видеале на каждом отрезке от 1 см до 2 см по длине артерии). Если это технически не осуществимо, то измерения должны быть выполнены, по крайней мере, в проксимальном, среднем и дистальном сегментах (рис. 4).

Рис. 4. Нормальные спектральные допплеровские сигналы в почечной артерии. (А) Спектральная допплерография у места образования правой почечной артерии. (В) Спектральная допплерография средней части почечной артерии. Нормальные формы волны показывают четкую систолу и хороший объем диастолического потока. (С) Исследование междолевой артерии. Измерение индекса ускорения и времени ускорения; измерения систолической кривой проводятся от начала кривой до вершины первого пика (стрелки).

Пиковая систолическая скорость записывается в почечной артерии и аорте, а затем рассчитывается почечно-аортальное соотношение (renaleaortic ratio – RAR). У пациентов с ожирением картографический цветной поток почечных артерий может не обеспечить адекватную визуализацию самих артерий, но диагностика стеноза почечной артерии основана исключительно на анализе спектральных данных. Поэтому более важным является получение хорошего спектрального изображения, чем цветного допплеровского. Следовательно, большее внимание должно быть уделено точному размещению акустических ворот и точной коррекции допплеровского угла.

Интраренальные артерии легко достигаются со стороны фланков. Пациент может лежать на спине или (что предпочтительней) в положении на боку. Почечные артерии и вены проходят через почечные ворота в пространство почечного синуса. Артерии делятся на передние и задние ветви. Последние, в свою очередь, делятся на сегментные, междолевые и аркуатные ветви. Как сегментные, так и междолевые артерии направлены непосредственно к датчику. Чувствительность допплеровского сигнала хорошая, что делает допплеровское исследование внутрипочечных сосудов относительно несложным. Однако, следует отметить, что качество цветного допплеровского сигнала зависит от угла атаки: интраренальные сосуды имеют противоположный цвет в ближнем и дистальном отделах почки. Спектральный анализ потока выполняется в сегментарных и междолевых артериях, последовательно в верхней, средней и нижней частях обеих почек. Индекс ускорения (Acceleration index – AI) и время ускорения (acceleration time – AT) систолической кривой должны быть зарегистрированы. Необходимо быть внимательным во время записи AI и AT, так как часто начало систолического пика не всегда соответствует максимальному систолическому пику. До систолического пика может быть выступ или ранняя систолическая впадина, и только первую наклонную кривую систолы следует измерять (см рис. 4).

Реноваскулярное допплеровское исследование является одним из самых сложных ультразвуковых исследований для выполнения, но при современном оборудовании, подготовке пациентов и тщательной техники исследования, можно добиться технически удовлетворительного результата в большинстве случаев, с частотой успешных исследований около 99% (по данным недавних исследований с использованием новой технологии).

ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗА ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Скорость кровотока значительно увеличивается в узком сегменте, а объемный поток должен оставаться неизменным в стенозированном сегменте. Увеличение скорости пропорциональна степени сужения просвета. Цель допплерографии заключается в обнаружении фокального высокоскоростного турбулентного потока в главных почечных артериях, что указывает на стеноз. Это проявляется в виде фокальной области наложения при цветном картировании потока. Спектральная допплерография показывает высокую ПСС и расширение допплеровского спектра из-за турбулентности, которая создается в этом месте. Значимый стеноз имеет декомпрессионное влияние на артериальный поток и ослабленный поток с tardus-parvus сигналом за пределами стеноза. Интраренальные сегментарные артерии также необходимо исследовать для обнаружения этого постстенотического явления. В настоящее время существует консенсус об использовании двойного доступа в диагностике стеноза почечной артерии. Прямое доказательство места стеноза в главных почечных артериях и косвенные данные из интраренальных артерий способствуют повышению точности допплеровского исследования (рис. 5).

Рис. 5. Допплеровские признаки при стенозе почечной артерии. (А) Поперечное изображение цветного кровотока в почечных артериях в месте их отхождения от аорты (АО). Сужение просвета в начале, очень яркие оттенки цвета и наложение указывают на высокую скорость и турбулентный поток в обоих почечных артериях. (В) Импульсная допплерография в суженной артерии показывает высокую пиковую систолическую скорость (3,3 м/с). (С) Импульсная допплерография в сегментарной ветке суженной почечной артерии показывает tardus-parvus сигнал с аномальными параметрами (AI – 1.02 м/с и AT – 140 мс).

Большинство исследователей признают показатели от 1.8 до 2.0 м/с как пороговые значения для ПСС (для основной почечной артерии) и 3,5 как пороговое значение для RAR (соотношении ПСС в почечных артериях к ПСС в аорте) для диагностики значимого стеноза почечной артерии. Снижение RAR до 3.0 значительно повышает чувствительность, не затрагивая специфику исследования. Интраренальные параметры, которые наиболее часто используются: медленное нарастание систолического ускорения; AI менее 3,0; и увеличение AT более 70 миллисекунд.

Некоторые наблюдатели, однако, признают, что визуальный контроль допплеровского сигнала и выявление tardus-parvus волн достаточно для того, чтобы диагностировать постстенотическое нарушение потока и, что измерения интраренальных параметров излишни. Расчет AI зависит от угла атаки. Некоторые из этих исследований показали, что показатель AT является предподчительным из этих двух внутрипочечных параметров для оценки постстенотического замедления. Существует ряд доказательств того, что назначение ингибиторов АПФ перед допплерографией может улучшить выявление постстенотических изменений (в частности изменения раннего систолического пика).

Расчет индекса резистентности (resistance index – RI) используется в качестве другого косвенного показателя для оценки постстенотического потока в почках. Снижение RI в обе стороны более чем на 5% принимается в качестве дискриминационного показателя для значимого стеноза почечной артерии с высокой специфичностью от 90% до 99%, но с низкой чувствительностью от 30% до 77%. Необходимо помнить, что двусторонний стеноз, стеноз единственной почки, аритмия, недостаточность аортального клапана являются условиями, которые изменяют интраренальные параметры и они становятся ненадежными для диагностики стеноза почечной артерии. Почечно-сегментарное соотношение также предлагается в качестве превосходного параметра для диагностики значительного стеноза почечной артерии, а почечное междолевое соотношение предложено, как лучший параметр для диагностики стеноза почечной артерии (СПА) в более чем 50%. Эти авторы выяснили, что пороговое значение соотношения почечной междолевой систолической пиковой скорости более 5 и междолевая ПСС менее чем 15 см/с, являются лучшими внутрипочечными критериями диагностики для выявления стеноза почечной артерии. Утверждение заключается в том, что в некоторых случаях струйный поток из дистального стеноза может все равно влиять на параметры ПСС сегментарных артерий, но не достигает междолевых артерий, тем самым увеличивая вероятность регистрации пониженной постстенотической ПСС. Использование дистального соотношения вместо RAR вполне логично. С увеличением степени стеноза, ПСС в зоне стеноза по сравнению с ПСС в постстенотическом сегменте имеет противоположное направление. Таким образом, соотношение становится гораздо более значительным, даже с небольшим повышением степени сужения (рис. 6).

Рис. 6. Аномальное почечное междолевое соотношение (RIR) при стенозе почечной артерии. (А) Спектральный допплеровский сигнал пиковой систолической скорости при стенозе в месте формирования почечной артерии (330 см/с). (В) Спектральный допплеровский сигнал потока в междолевой артерии с пиковой систолической скоростью 26 см/с дает аномальную RIR 12,6.

Использование различных критериев может ввести в заблуждение врача. Большинство авторов согласны с использованием двойного доступа для выявления основных почечных артерий и интраренальных сосудов. Не существует единственного параметра, который подходит для каждого пациента. Основные почечные артерии трудно визуализировать, но специфичность и положительная прогностическая ценность допплеровского исследования для основной почечной артерии отличные. Кровоток во внутрипочечных сосудах, с другой стороны, относительно несложно оценить по сравнению с основными почечными артериями. Тем не менее на него влияют другие факторы, такие как податливость стенки сосуда, частота сердечных сокращений, и сердечный выброс, и он не чувствительный у пожилых пациентов с известным атеросклерозом (Таблица 1).

Допплеровские критерии для диагностики стеноза почечной артерии

Источник статьи: http://rh.org.ru/statti/ultrazvukovaya-dopplerografiya-pri-renovaskulyarnoj-gipertonii/


Adblock
detector