Техника обработки сосудов при ампутации конечности



Ампутации конечностей. Методика обработки кости, нервов, сосудов, сухожилий, кожи. Понятие о порочной культе. Особенности ампутации у детей.

Ампутация — операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.

Показания к ампутациив настоящее время следующие:

1. Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).

2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и
нервов.

3. Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).

II. Гангрена конечности различной этиологии:

2. на почве облитерирующего эндартериита;

3. тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов при неэффективности тромболитической терапии итромб-эмболэктомии;.

III. Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.

4. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;

5. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;

6. тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;

· выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;

· при глубоких обширных ожогах III-IVст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;

· при отморожениях III-IVст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.

II. Вторичные (срочные) ампутации

— проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности, и явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного.

III. Поздние (плановые) ампутации

· гангрене на почве облитерирующего эндартериита;

· тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;

· неоперабельных злокачественных опухолях;

· хроническом остеомиелите и амилоидозе.

· при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцевпосле первичной;

· в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.

В настоящее время главенствующий принцип — максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав.

СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

I. Круговой (циркулярный) — кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.

а) гильотинную ампутацию — все ткани рассекают на одном уровне;

б) одномоментную — после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;

в) двухмоментную — по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;

г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.

Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниямидля выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.

II. Лоскутный — основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.

III. Овальный — рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ

Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону иукладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.

Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.

Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери. особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.

Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.

При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи. При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей. Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.

Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.

Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или несколько приемов.

ТЕХНИКА ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ И КОСТИ

Существуют 3 основных метода обработки надкостницы

I. субпериостальный (поднадкостничный);

II. II. апериостальный (безнадкостничный);

III. III. транспериостальный (надкостница и кость рассекают на одном уровне).

Субпериостальный — состоит в том, что надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости и с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении. Кость перепиливают и укрывают поверхность опила избытком надкостницы. Данный способ предупреждает образование остеофитов и заострение кости повышая тем самым опорность культи. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей культю кости.

Апериостальный — заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. После перепиливания кости остается участок ее, лишенный периоста, что довольно часто приводит к развитию остеофитов и остеомиелиту в результате нарушения периостального кровоснабжения.

Транспериостальный — является наиболее рациональным и распространенным в настоящее время при выполнении ампутаций у взрослых. При нем кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.

Перепиливая кость необходимо соблюдать определенные правила. Вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой и плотной наружной поверхности кости. После того как кость перепилена, необходима тщательная обработка кромок распила рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы сделать конец кости гладким и ровным, что будет предупреждать травмирование мягких тканей в послеоперационном периоде и облегчит возможность рационального протезирования.

Обработка сосудов.При травматических ампутациях крупные сосуды лигируются до снятия жгута. Найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом (отдельно артерия и вена), отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики образования лигатурных свищей. На крупные магистральные артерии обязательно накладывают 2 лигатуры, одна из которых — прошивная. Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, иногда вместе с окружающими тканями. При ампутациях без наложения жгута производится предварительное выделение и перевязка сосудов до полного пересечения мышц.

Обработка нервов. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию невром, спаянных с рубиовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвы. Предварительно периневрально вводят 3-5 мл 2% р-ра новокаина с 1 мл 96% спирта (спирт-новокаиновая блокада). Идущая рядом с нервомa.commitansперевязывается кетгутом. Недопустимо вытягивать нервный ствол из мягких тканей и пересекать его ножницами, так как это приведет к внутристволовым кровоизлияниям и образованию болезненных неврином и спаек. Иногда после ампутации возникают фантомные боли (болезненные ощущения в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей в отсутствующей конечности). Это состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или обработки нерва при ампутации (недостаточное обезболивание).

Фантомные боли не исчезаютдаже после повторной операции и могут быть только облегчены после применения физио- и психотерапии.

МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ

В зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:

1. кожно-фасциальный — опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции (рис. 3);

2. тендопластический — опил укрывается сухожилиями мышц;

3. костнопластический — для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник) (рис 4);

4. миопластический — сшиваются мышцы-антагонисты над костным опи-лом (рис. 5).

При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.

Техника ампутации у детей имеет оп­ределенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:

· ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет прокси­мальных ростковых зон;

· формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопоро­способной конической культи;

· преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.

Источник статьи: http://studopedia.ru/20_92322_amputatsii-konechnostey-metodika-obrabotki-kosti-nervov-sosudov-suhozhiliy-kozhi-ponyatie-o-porochnoy-kulte-osobennosti-amputatsii-u-detey.html


Adblock
detector