Течение и ведение беременности при артериальной гипертензии



Артериальная гипертензия у беременных

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Общая информация

Краткое описание

Название: Артериальная гипертензия у беременных

Код протокола: 010

АО — абдоминальное ожирение;
АСТ — аспартатаминотрансфераза;
ГК — гипертонические кризы;
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка;
ДАД — диастолическое артериальное давление;
ДЛП — дислипидемия;
ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка;
ИМТ — индекс массы тела;
МАУ — микроальбуминурия;
МИ — мозговой инсульт;
МНО — международное нормализованное отношение;
МС — метаболический синдром;
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;
ОТ — объем талии;
ОXС — общий холестерин;
ПОМ — поражение органов мишеней;
ПТИ – протромбиновый индекс;
ПЭ – преэкламсия;
САД — систолическое артериальное давление;
СД — сахарный диабет;
СКФ — скорость клубочковой фильтации;
СМАД – суточное мониторирование артериального давления;
ССЗ – сердечно–сосудистые заболевания;
ТИА — транзиторная ишемическая атака;
ТТГ — тест толерантности к глюкозе;
УЗДГ — ультразвуковая допплерография;
ФР — факторы риска;
ХАГ – хроническая артериальная гипертензия;
ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

Дата разработки протокола – 2013 год

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 290 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 руб / 4500 тг в мес.
  • Регистратура + Касса — 15 800 руб / 79 000 тг в год

Автоматизация клиники быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация АГ в период беременности – Выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт.ст.) и тяжелую (≥160/110 мм рт. ст.) гипертензию (в отличие от рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов [4] и других рекомендаций [5], предусматривающих выделение различных степеней гипертензии.

Артериальная гипертензия у беременных — это неоднородное состояние, которое включает в себя следующие формы [6]:

Риск развития эклампсии: появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, фибрилляции мышц, преимущественно лицевой группы, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.

Преэклампсия на фоне хронической АГ
диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:
1) появления с 21 недели гестации впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 21 недели беременности АГ легко контролировалось;
3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креатинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АсАТ, АлАТ).

Примеры формулировки диагноза АГ у беременной
1. Беременность 11 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст.).
2. Беременность 12 недель. Хроническая АГ умеренной степени тяжести (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт.ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт.ст., ГЛЖ).
3. Беременность 15 недель. Хроническая АГ. Реноваскулярная АГ тяжелой степени тяжести (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт.ст.).
4. Беременность 22 недели. Гестационная АГ, умеренной степени тяжести (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт.ст.).
5. Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее неосложненным течением беременности при появлении АГ с уровнем АД не выше 160/110 мм рт.ст. и протеинурией не более 5г/сут.).
6. Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у пациентки с ранее установленным диагнозом артериальной гипертензии. при АД не выше 160/110 мм рт.ст. с впервые развившейся протеинурией не более 5г/сут).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез — Сбор анамнеза — в первом триместре наличие хронической АГ, выявление факторов риска и симптомов,

Физикальное обследование. Стандартное объективное исследование, в т.ч. при обследовании сердечно-сосудистой системы — оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов, признаки сердечной недостаточности (хрипы в легких, размеры печени, отеки на ногах). Проводится исследование состояния пульса на периферических артериях, наличие патологических шумов в проекции почечных артерий. Исследование органов брюшной полости, в т.ч. пальпация почек (поликистоз, гидронефроз), выявление в проекции почечных артерий на переднюю брюшную стенку систолического шума (стеноз почечных артерий).

Измерение уровня АД — после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. Измерение уровня АД осуществляется в положении беременной сидя, в удобной позе, или лежа на левом боку. Манжета накладывается на руку таким образом, чтобы нижний край ее находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча (ширина манжеты 12-13 см, длина 30-35 см). Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Измерение уровня АД проводится дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках. Уровень САД определяется по I фазе тонов Короткова, ДАД – по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. Необходимо измерение АД на обеих руках и ногах с целью выявления симптомов коарктации аорты, неспецифического аортоартериита.

Измерение объема талии, роста, веса, оценка ИМТ.

Диагностика

— оценка гликемии натощак, при необходимости ТТГ (таблица 6);
— липидного обмена (общий холестерин, ХЛПВ, ХЛНП, триглицериды);
— оценка функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ);
— оценка функции почек (определение креатинина с расчетом показателя клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Гаулта);
— уровня калия; o мочевой кислоты;
 оценка наличия экскреции альбумина с мочой для выявления микроальбуминурии (тест-полоска);
 при наличии положительного теста на микроальбуминурию количественное определение содержания белка в суточной моче (таблица 7) [16].

Оценка общего анализа крови и мочи
1. Гемоглобин и гематокрит — повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
2. Лейкоциты — нейтрофильный лейкоцитоз – критерий предэклампсии.
3. Тромбоциты — уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
4. Мазок периферической крови — наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
5. Микроальбуминурия — является предиктором развития протеинурии
6. Протеинурия — АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ.

Оценка биохимических показателей
1. Креатинин сыворотки- уровень более 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
2. Мочевая кислота — повышение при ПЭ
3. АсАт, АлАт- повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ
4. Билирубин сыворотки — повышается вследствие гемолиза или поражения печени при ПЭ

 Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой
Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли:
 Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче
Заболевания щитовидной железы:
 Определение уровня тиреоидных гормонов, ТТГ

Инструментальные исследования:
Основные

1. СМАД или самоконтроль в домашних условиях.
2. ЭКГ.
3. ЭхоКГ.
4. Исследование сосудов глазного дна. По показаниям выполняют:
5. Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, почечных артерий для подтверждения или исключения вторичных АГ.
6. УЗДГ периферических сосудов.
7. Исследование мочи по Зимницкому и Нечипоренко, посев мочи, определение СКФ.
8. УЗИ и допплерография сосудов фетоплацентарного комплекса.
9. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил), холтеровское мониторирование ЭКГ. Рентгенологические, радиоизотопные методы исследования при беременности противопоказаны.

Дифференциальный диагноз

Форма АГ Симптомы Методы диагностики, применимые во время беременности
Почечные АГ
Реноваскулярная АГ шумы в проекции почечных артерий -допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах
Ренопаренхиматозная АГ:
Гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит периоды субфебрилитета, боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия), рано наблюдается снижение концентрационной способности почек (гипостенурия) -посевы мочи
Эндокринные АГ
Синдром или болезнь Кушинга Ожирение, луноподобное лицо с плеторой, стрии растяжения шириной более 1см обычно белого цвета, подушечки жира над ключицами, нарушение толерантности к глюкозе, гипокалиемия, асnе, особенно не на лице,гирсутизм.
Заболевания щитовидной железы систолическая АГ, пароксизмы фибрилляции предсердий (тиреотоксикоз) Гормоны щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ), УЗИ щитовидной железы
Гемодинамические АГ:
Коарктация аорты снижение пульсации на ногах и высокое АД на руках, похолодание стоп и перемежающаяся хромота, АД на руках выше, чем на ногах, систолический шум по задней поверхности грудной клетки слева, узурация ребер, деформация дуги аорты допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов.
Недостаточность аортальных клапанов Физикальные симптомы аортальной недостаточности ЭхоКГ
Хроническая артериальная гипертензия (эссенциальная)-см. таблицу 2.
АГ, связанная с беременностью
Гестационная АГ впервые выявленное повышение АД после 20 недель беременности Обследование в условиях стационара для своевременной диагностики ПЭ (таблица 9)
Преэклампсия АГ и протеинурия Оценка тяжести (таблица 5)
Эклампсия АГ, протеинурия и судороги Мониторинг клинических и лабораторных показателей
Лабораторные показатели Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены в том случае, если развивается гемолиз.
Лейкоциты Нейтрофильный лейкоцитоз.
Тромбоциты Снижение, уровень менее 100 х 103 /л свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ.
Мазок периферической крови Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
МНО или ПТИ Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген Снижение.
Креатинин сыворотки
Мочевая кислота Повышение.
АсАт, АлАт Повышение свидетельствует о тяжелой ПЭ.
ЛДГ Повышение.
Альбумин сыворотки Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ).
Билирубин сыворотки Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

При тяжелой АГ (АД 160/110 мм рт.ст. и выше):
-предотвращение, в первую очередь, церебро-васкулярных осложнений у матери.
-антигипертензивная терапия должна начинаться немедленно
-показана экстренная госпитализация, мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования (таблица 10).

Основные лекарственные средства для лечения АГ в период беременности
1. Центральный α-агонист метилдопа – класс В, препарат первой линии
2. Антагонисты кальция (АК) – нифедипин, класс С, препарат первой или второй линии
3. β-адреноблокаторы (β-АБ) — класс С
4. α-β-адреноблокатор – лабеталол — класс С

Дополнительные средства (применение в исключительных случаях)
1. некоторые вазодилататоры (нитроглицерин). Дигидралазин, длительно считавшийся «золотым стандартом» в проведении гипотензивной терапии у пациенток с преэклампсией, в настоящее время не рекомендуется к применению в связи со значительным числом побочных эффектов со стороны плода.
2. диазоксид
3. клонидин — препарат третьей линии при рефрактерной АГ в III триместре

Препарат Дозы, способ применения Время наступления гипотензивного эффекта Примечание
Нифедипин 10 мг в табл., внутрь 30-45 мин, повторить через 45мин. Противопоказано сублингвальное применение
Лабеталол 20-50 мг, в/в болюсное введение 5 мин, повторить через 15-30 мин. Противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности, может вызывать брадикардию у плода.
Диазоксид 15-45 мг, макс 300 мг, в/в болюсно 3-5 мин, повторить через 5мин. Используется редко, как резервное средство. Может вызвать торможение родовой деятельности, развитие гипергликемии, гиперурикемии, задержку воды в организме.
Нитроглицерин в/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час, максимально 8-10 мг/час 1-2 мин Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм.рт.ст. Не желательно применение более 4 часов, в связи с их риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери.
Нитропруссид натрия в/в капельно, в 250 мл 5% р-ра глюкозы, начинать с 0,25 мкг/кг/мин, максимально до 5 мкг/кг/мин 2-5 мин. Используется редко, в том случае, если нет эффекта от вышеперечисленных средств и/или есть признаки гипертонической энцефалопатии. Эффект отравления плода цианидом может наступить при использовании в течение более 4 часов
Клонидин 0,075 – 0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение. 2-15 мин. 0,075мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза 0,15мг, максимальная суточная 0,6 мг
Урадипил Первичная доза 25 мг (5,0 мл) вводится в/в в течение 2-х минут. Поддерживающая доза: в/в шприцевым дозатором или через систему для в/в капельного введения со скоростью 8-10 мг/час (начальная скорость – 2 мг/час – 0,4 мл/час) для поддержания стабильного уровня АД в течение 10-12 часов. Возможно разведение препарата 0,9% раствором натрия хлорида в минимальной пропорции 4 мг урапидила на 1 мл раствора. 2-5 мин. Максимальная доза при инфузионном или микроструйном в/в введении 20 мг/ч, максимальная суточная доза – 480 мг

Принципы гипотензивной терапии при быстром снижении АД у беременных:
1. Следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и ухудшение состояния плода.
2. Необходимо постоянно мониторировать функциональные показатели состояния плода.
3. В некоторых случаях полезным бывает одновременное введение с антигипертензивными средствами 250 мл физиологического раствора для предупреждения резкого падения уровня АД .
4. Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. При тяжелой ПЭ его введение необходимо для профилактики и лечения судорожного синдрома.
5. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.

Препараты третьей линии
Диуретики. Дуретики не должны применяться при АГ беременных в качестве препаратов первого ряда, не рекомендуются для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке развития плода. Однако препараты этой группы могут быть использованы для контроля АД у беременных с хронической АГ. При использовании диуретиков в лечении АГ у пациентки до наступления беременности их не отменяют.
Клонидин может использоваться в III триместре беременности в качестве препарата третьей линии при рефрактерной АГ.

Таблица 13. Комбинации антигипертензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных

Таблица 14. Антигипертензивные препараты, противопоказанные для применения в период беременности

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов АТI (в I триместре – С; II, III триместры – D) Хотя применение иАПФ в I триместре ассоциировано с увеличением частоты врожденных пороков развития сердечно -сосудистой и центральной нервной системы с 3% до 7% (анализ данных 29 096 женщин, 209 из которых принимали иАПФ в течение I триместра), это не является показанием для искусственного прерывания беременности. Требуется отмена препарата (коррекция антигипертензивной терапии) и проведения УЗИ плода в плановом порядке (в 19-22 недели) с детальным исследованием структур плода, особенно сердца. Применение этих препаратов во II-III триместрах ассоциировано с уменьшением кровоснабжения почек у плода и развитием острой почечной недостаточности у плода/новорожденного; с развитием фетопатии, включающей дизгенезию почек, олигогидрамнион в результате олигоурии у плода, костные дисплазии с нарушением оссификации свода черепа и контрактурами конечностей, а также гипоплазию легких (с последующим развитием респираторного дистресс-синдрома новорожденных); с высоким риском задержки развития плода; гибелью плода или новорожденного.
Спиронолактон (D) Не рекомендован при беременности, так как вызывает феминизацию плода мужского пола.
Дилтиазем (C) Результаты исследований на животных свидетельствуют о высоком риске для плода. Данные по применению при АГ в период беременности у человека недостаточны. Имеются единичные наблюдения применения дилтиазема у женщин. В одном исследовании, после применения дилтиазема в I триместре, у 4 из 27 новорожденных (15%), были зарегистрированы пороки развития, в том числе у 2 детей — порок сердца.

4. Диурез менее 100 мл за 4 часа. Если не имеется других признаков токсичности препарата, снизить дозу в/м сульфата магния до 2.5 г, или скорость в/в инфузии до 0.5 г/час.

Абсолютные показания к экстренному родоразрешению, независимо от срока гестации:
1. эклампсия (после приступа);
2. манифестация неврологических симптомов (развивающаяся эклампсия);
3. критические осложнения преэклампсии; реверсионный (обратный) или неопределяющийся (отсутствующий) конечный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии.

Родоразрешение
В подавляющем большинстве родоразрешение осуществляется через естественные родовые пути. При недостаточной эффективности лечения рекомендуется исключение потуг.
Кесарево сечение следует проводить в случае:
• преждевременной отслойки плаценты;

протекает достаточно длительно.

Тактика антигипертензивной терапии после родов
1. Отказ от медикаментозной терапии при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.
2. Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95 – 179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.
3. Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная с достижением целевого уровня АД у пациентов из группы высокого риска (при АГ с ПОМ и/или АКС, при уровне АД 180/110 и выше, сахарном диабете, метаболическом синдроме) В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью.

4. Кормление грудью Кормление грудью не вызывает увеличения АД у женщины. Бромокриптин, который применяют для подавления лактации, может вызвать артериальную гипертонию [16]. Все антигипертензивные препараты могут выводиться с грудным молоком. Большинство из них определяются в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина, уровни которых сопоставимы с таковыми в материнской плазме.

Таблица 15. Применение антигипертензивных препаратов при лактации

Источник статьи: http://diseases.medelement.com/disease/14504


Adblock
detector