Consilium medicum болезни сердца и сосудов



Consilium medicum болезни сердца и сосудов

Профессиональный медицинский журнал «Consilium Medicum»

Научно-практический рецензируемый журнал

Профессиональный медицинский политематический журнал, базирующийся на принципах доказательной медицины. Издается с 1999 года тиражом 55 000 экземпляров, объемом около 80-100 страниц формата А4. Был включен в Перечень периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

На страницах журнала публикуются национальные и зарубежные рекомендации, обзоры, лекции, оригинальные работы, клинические случаи по наиболее актуальным проблемам современной медицины, а также интервью с экспертами в различных областях медицины и обзоры конференций, конгрессов, форумов.

Журнал имеет практическую направленность и публикует статьи ведущих ведущих клиницистов – лидеров в соответствующих областях медицины России, Украины, Белоруссии и имеют высочайший уровень научной информации.

Самое читаемое издание среди практикующих врачей. В год издается 12 основных тематических номеров. Журнал предназначен для терапевтов, педиатров, кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, дерматологов, акушеров-гинекологов, урологов, нефрологов, неврологов, ревматологов и врачей других специальностей, а также клинических ординаторов и аспирантов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Территория распространения: Российская Федерация, страны СНГ, зарубежные страны.

Мнение экспертов, Кардиология, Метаболические нарушения, Кардионеврология, Кардиопульмонология, Антигипертензивная терапия, Результаты исследований, Лекции, Обзоры, Юбилеи

Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС77-69134 от 24 марта 2017 г.

ISSN: 2075-1753 (print)
ISSN: 2542-2170 (online)

Источник статьи: http://www.consilium.orscience.ru/

Гипертонические кризы: основные положения диагностики, лечения и профилактики

М.М.Лукьянов 1 , А.П.Голиков 2
1 РКНПК Минздравсоцразвития РФ,
2 НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва

Артериальная гипертония (АГ) — одна из наиболее острых медико-социальных проблем как в России, так и в мире [1-5]. Несмотря на очевидные успехи в лечении АГ, общее число больных АГ в мире, превысив 1 млрд человек [3, 5], неуклонно увеличивается, и к 2015 г. может составить 1,5 млрд случаев [4]. При этом АГ является ведущей причиной смерти населения (12,8%), что составляет 7,5 млн человек в год [3].

По проблеме гипертонических кризов (ГК) у больных АГ опубликован ряд обобщающих работ российских и зарубежных авторов [6-18]. ГК, по данным разных исследователей, имеют место у 1-7% больных АГ [12, 13, 15, 16]. Таким образом, число больных АГ, у которых развивается ГК, весьма велико, в том числе и в России, где насчитывается около 40 млн больных АГ[1], и в США, где ежегодно фиксируется 500 тыс. случаев ГК [19].

В рекомендациях РМОАГ/ВНОК по диагностике и лечению АГ (2008 г.) приведено точное и наиболее принятое в нашей стране определение понятия ГК — «остро возникшее выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающегося клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней» [1].

Основываясь на данном определении, еще раз важно подчеркнуть неприемлемость отнесения к ГК эпизодов остро возникшего выраженного повышения АД, не сопровождающихся клинической симптоматикой. Кроме того, важно не относить к ГК случаи острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся вторичным выраженным повышением АД (обусловленным болевым синдромом, острой ишемией головного мозга и т.д.). Таким образом, к ГК следует относить те случаи, когда остро возникшее выраженное повышение АД предшествует и является причиной (одной из причин) острого поражения органов-мишеней, а не наоборот.

Гипердиагностика ГК у больных АГ в вышеуказанных случаях может приводить к завышению истинного числа как неосложненных, так и осложненных кризов. Также статистика общего числа ГК, частоты их развития у больных АГ зависит от критериев выраженности повышения уровня АД при развитии ГК (чем меньше этот уровень, тем больше будет число кризов и наоборот; табл. 1).

Основные положения диагностики ГК у больных АГ (по [1, 5, 23])

Критерий Неосложненный ГК (нежизнеугрожающий) Осложненный ГК (жизнеугрожающий)
Остро возникшее выраженное повышение АД* + +
Остро возникшая клиническая симптоматика + +
Остро развившиеся
  • поражение органов-мишеней
    и/или
  • выраженное нарушение их функции
  • +

    Варианты ГК с учетом наличия/отсутствия жизнеугрожающих осложнений и высокого риска их развития.

    Отдельным частным вопросом являются случаи остро возникшего индивидуально высокого АД, меньшего чем 140/90 мм рт. ст., но сопровождающегося клинической симптоматикой. Это касается лиц без АГ, преимущественно подросткового и молодого возраста со стрессорно обусловленным остро возникшим индивидуально высоким АД, не превышающим его высокого нормального уровня. Применять в данных случаях термин «гипертонический криз» не совсем правильно, поскольку отсутствуют: 1) АГ как эпизод АД, равного или большего 140 и 90 мм рт. ст.; 2) АГ как патология, характеризующаяся стойким повышением АД выше данного уровня при отсутствии антигипертензивной терапии.

    Следует отметить целесообразность уточнения некоторых вопросов терминологии и выделения групп риска у больных с ГК.

    Кризовое течение АГ

    По нашим данным [26, 27], в подавляющем большинстве случаев ГК у больных гипертонической болезнью (ГБ) являются повторными. В группе пролеченных в НИИСП им. Н.В.Склифосовского больных ГБ II—III стадии на фоне ишемической болезни сердца — ИБС (340 человек) повторные ГК имели место в 94,4% случаев (в том числе в течение последнего месяца — 42,4%, за последние 48 ч — 14,1%). Таким образом, есть основания для использования терминов «впервые возникший гипертонический криз» и «кризовое течение гипертонической болезни» (при повторных ГК).

    Выделение среди больных с неосложненными ГК лиц с высоким краткосрочным риском развития осложнений криза (т.е. трансформации неосложненного ГК в осложненный)

    По результатам наших исследований [26, 27] среди больных с неосложненными ГК на фоне ИБС целесообразно выделить группу с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений криза в соответствии со следующими критериями:

  • наличие инфаркта миокарда либо острого нарушения мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атаки в анамнезе (особенно в последние 2 мес), либо стенокардии напряжения IV функционального класса;
  • нестабильная стенокардия на фоне повторных кризов в течение последнего месяца;
  • повторный ГК у больных, находившихся ранее на стационарном лечении по поводу осложненного ГК;
  • наличие гемодинамически значимых изменений коронарных артерий без проведенных ранее операций коронарного шунтирования или транслюминальной баллонной коронароангиопластики, стентирования коронарных артерий;
  • резко выраженная АГ во время ГК (АД более 220/120 мм рт. ст.; см. рисунок).

    С учетом вышеизложенного сформулированы следующие показания к госпитализации больных с ГК [26, 27].

    1. Осложненные ГК по кардиальному и церебральному вариантам:

    все больные с ГК, осложненными ОКН, ОЛЖН, выраженными нарушениями ритма и проводимости сердца, а также с ГК, осложненными острой гипертонической энцефалопатией, транзиторной ишемической атакой, острым нарушением мозгового кровообращения.

  • впервые выявленный ГК;
  • ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
  • повторный ГК в течение 48 ч с повторным обращением за медицинской помощью;
  • ГК с высоким краткосрочным риском сердечнососудистых осложнений (т.е. трансформации в осложненный ГК).

    Госпитализация в кардиореанимационное или нейрореанимационное отделения, блок интенсивной терапии показана при осложненных ГК по кардиальному или церебральному вариантам. Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение показана вышеперечисленным категориям больных с неосложненными ГК.

    Важно подчеркнуть, что целью лечения является купирование ГК и посткризовая стабилизация состояния больных АГ, последующая профилактика повторных кризов, уменьшение суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

    Лечение больных, госпитализированных по поводу ГК, состоит из трех последовательных этапов: купирования криза, посткризовой стабилизации на госпитальном этапе, поддерживающей антигипертензивной терапии в постгоспитальном периоде.

    Купирование ГК (табл. 2)

    Лекарственные средства для лечения ГК у больных АГ (по [1, 5, 23])

    Препарат Доза Способ применения
    Эналаприлат [1, 5, 23] 1,25-2,5 мг каждые 6 ч Внутривенно болюсно
    Нитропруссид натрия [1, 5, 23] 0,25-10 мкг/кг/мин Внутривенная инфузия
    Нитроглицерин [1, 23] 5-100 мкг/мин Внутривенная инфузия
    Лабеталол [5, 23] 20-80 мг Внутривенно болюсно
    Эсмолол [1, 5] 250-500 мкг/кг/мин, через 1-2 мин 50-100 мкг/кг/мин Внутривенно болюсно, затем внутривенная инфузия
    Урапидил [23] 25-100 мг Внутривенно болюсно, затем внутривенная инфузия
    Фуросемид [1, 23] 40-80 мг Внутривенно болюсно
    Фентоламин [1, 5, 23] 5-10 мг/мин Внутривенно болюсно
    Гидралазин [5, 23] 10-20 мг Внутривенно болюсно
    Фенолдипам [5, 23] 0,1-0,3(0,5) мг/кг/мин Внутривенная инфузия
    Никардипин [5, 23] 2-10 (15) мг/ч Внутривенная инфузия

    Критерии эффективности лечения

    Исчезновение или выраженное уменьшение клинической симптоматики ГК и снижение уровня АД a (внутривенно 1,25 мг) ++ ++ ++ + (*) Клофелин а (внутривенно 0,1 мг) + + + Эбрантил а (внутривенно 10-100 мг, 0,5-2,0 мг/мин) + + + Нитроглицерин б (внутривенно 20-100 мкг/мин) ++ ++ Лазикс б (внутривенно 40-120 мг) ++ Обзидан б (внутривенно 2,5-5 мг) + (при тахикардии) + (при тахикардии) Дроперидол б (внутривенно 5-10 мг) + (при выраженном болевом синдроме) + + (при психо-эмоциональном возбуждении)

    Из приведенных в табл. 2-4 лекарственных средств для купирования ГК важно обратить внимание на урапидил (Эбрантил). Это препарат, обладающий как центральным (влияет на активность сосудодвигательного центра, что проявляется в предотвращении рефлекторного увеличения тонуса симпатической нервной системы), так и периферическим (блокирует периферические постсинаптические a1-адренорецепторы) механизмами антигипертензивного действия [33, 36, 38, 39].

    Клиническая эффективность урапидила (Эбрантила) у больных с ГК доказана в ряде исследований [33-41], что нашло отражение в информационном письме Европейского общества гипертонии [23]. Опыт использования урапидила в нашей стране значительно меньше, чем в странах Западной Европы.

    По результатам собственных исследований А.П.Голикова, Е.В.Семеновой и соавт. [35, 37] у 50 больных с ГК внутривенное введение Эбрантила (средняя доза 50 мг в течение 90 мин инфузии) приводило к снижению систолического АД на 26% и диастолического — на 23%, при этом частота сердечных сокращений достоверно не изменялась. Отмечена хорошая переносимость препарата. Скорость введения 0,6 мг/мин считали оптимальной, позволявшей избежать избыточного снижения АД.

    Таким образом, с учетом большого позитивного опыта зарубежных исследователей и широкого использования урапидила в лечении больных с ГК, полученных положительных результатов отечественных исследователей, есть основания для более широкого практического применения данного препарата и в нашей стране.

    На этапах посткризовой стабилизации в госпитальном периоде и поддерживающей антигипертензивной терапии в постгоспитальном периоде лечение следует проводить в соответствии с общепринятыми рекомендациями по лечению больных АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [1, 2, 5]. Важно подчеркнуть, что эффективное лечение АГ у больных в посткризовом периоде является одновременно основным средством эффективной профилактики повторных ГК.

    Таким образом, проблема лечения и профилактики ГК у больных АГ, несмотря на очевидные научные и практические достижения, еще далека от своего решения. Безусловно, важными являются повышение эффективности дифференцированной медикаментозной терапии по купированию ГК, разработка и внедрение новых лекарственных средств. Тем не менее основной путь решения проблемы ГК — их профилактика за счет индивидуального подбора дифференцированной антигипертензивной терапии под динамическим врачебным контролем и активном участии пациента, соблюдении преемственности на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах.

    Источник статьи: http://medi.ru/info/7858/


  • Adblock
    detector