Автореферат гипертензия при беременности



Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Гипертензивные расстройства при беременности

Автореферат диссертации по медицине на тему Гипертензивные расстройства при беременности

Фаткуллина Ирина Борисовна

ГИПЕРТЕШИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ, ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН, Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства образования и социального развития РФ

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Колесникова Любовь Ильинична

доктор медицинских наук, профессор Протопопова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сичинава Лали Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Флоренсов Владимир Вадимович

доктор медицинских наук Хохлов Владимир Петрович

Ведущая организация: Государственное учреждение

«НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН», г. Санкт-Петербург

нии диссертационного совета Д001.038.02 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН.

Автореферат разослан «11» октября 2011 г.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота гипертензивных расстройств при беременности в России колеблется от 7 до 29% (Мурашко Л.Е., 2005, Айламазян Э.К., 2008). По данным ВОЗ, 20-33% случаев материнской смертности связано с артериальной гипертензией. Она увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, может быть причиной нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивных коагулопатических кровотечений (Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2009; Farina А, Hasegawa J, 2010). Риск перинатальной смертности детей, матери которых имели в период гестации повышенный уровень артериального давления, возрастает в 5 раз (Курцер М.А., 2001; Boomsma J.M., 2003; Шалина Р.И., 2007, Носов Б.В., 2010).

Артериальная гипертензия является одним из ведущих симптомов преэклампсии, в структуре хронической артериальной гипер-тензии при беременности наиболее часто встречается эссенциаль-ная артериальная гипертензия (Стрижаков А.Н, 1998; Шехт-ман М.М., 2006; Макаров Л.М., 2007).

Симптом артериальной гипертензии при преэклампсии в отличие от эссенциальной артериальной гипертензии сопровождается выраженными нарушениями во всех органах и системах, что связано с генерализованной дисфункцией эндотелия (Салов И.А., 2006, Сидорова И.С., 2006; Сидоренко В.Н., 2007; Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A., 2003 Jayet P.Y. et al., 2010). Установлены различия в суточных кривых артериального давления и вегетативной регуляции сердечного ритма у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией (Гудков Г.В., 2001; Телегина И.В., Найденова О.В. 2004; Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., 2010). Многочисленными исследованиями определен круг кандидатных генов, вовлеченных в развитие преэклампсии и эссенциальной артериальной гипертензии (Мозговая Е.В., 2003; Kujovich J.L., 2004; Зайнул-линИ.А., 2007; Михайлин Е.С., 2009; Lim J.H. et al., 2010 Turan F., 2010). В настоящее время рассмотрены вопросы популяционной специфики распространенности генов-кандидатов сердечнососудистых заболеваний у представителей разных этнотерритори-альных групп Сибири (Пузырев В.П., Фрейдин М.Б., Кучер А.Н., 2007). Исследования E.H. Хрисанфовой (1999), H.A. Агаджаняна (2000, 2007), С.С. Абиловой (2006), Н.В. Борисовой (2007),

Л.Д. Цатурян (2009) свидетельствуют о существовании этнических различий физиологических констант организма, адаптивных сдвигов в различных условиях среды обитания. Частота осложнений беременности зависит от климатогеографических условий, времени года и национальности беременной (Шиганова О.В., 2006; Жов-тун Л.М., 2006; Линде В.А., Багаш С.К, 2010).

З.Х. Малакшиновой (1997), Т.В. Долхоновой (2001), Т.А. Баиро-вой (2009) выявлены существенные отличия в течении сердечнососудистых заболеваний в зависимости от этнической принадлежности у взрослого и детского населения Республики Бурятия, которые необходимо учитывать при проведении диагностических и лечебных мероприятий. Л.Ф. Шолоховым и соавт. (2004) установлены различные варианты дисбаланса в гипофизарно-тиреоидной системе беременных русской и бурятской популяций. Ц.Ц. Болотовой (2005) выявлены особенности перестройки системы перекисного окисления липидов — антиоксидантной защиты при осложненном течении беременности у женщин-буряток.

На сегодняшний день недостаточно данных об особенностях ги-пертензивных расстройств у беременных бурятской и русской популяций, не рассмотрены вопросы проведения дифференциальной диагностики указанных состояний с учетом этнической принадлежности беременной. Все вышеизложенное обосновывает целесообразность комплексного клинико-биохимического, функционального исследования, а также является предпосылкой для поиска наиболее информативных критериев преэклампсии и эссенциальной гипертензии с учетом этнической принадлежности беременных.

Цель исследования: изучить основные изменения показателей гемодинамики, метаболизма, полиморфизма генов, нарушения в системе «мать-плацента-плод», перинатальные исходы у беременных с ги-пертензивными расстройствами и разработать дифференциально-диагностические критерии с учетом этнической принадлежности.

1. Выявить особенности течения беременности и родов, состояние плода и новорожденного от матерей с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией русской и бурятской популяций.

2. Провести сравнительную оценку основных показателей гемостаза, углеводного, белкового и липидного обменов у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией изучаемых популяций.

3. Установить особенности суточного профиля артериального давления у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипер-тензией в зависимости от популяционной принадлежности пациенток.

4. Оценить динамику основных показателей регуляции сердечного ритма у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией русской и бурятской популяций.

5. Провести сравнительный анализ полиморфизмов генов мети-лентетрагвдрофолатредуктазы и протромбина и дать оценку содержания гомоцистеина и эндотелина-1 у беременных с преэклампсией и эссенциальной артериальной гипертензией изучаемых популяций.

6. Определить наиболее информативные показатели метаболических систем, регуляции сосудистого тонуса и состояния фетоп-лацентарного комплекса при преэклампсии и эссенциальной артериальной гипертензии для разработки дополнительных дифференциально-диагностических критериев с учетом этнической принадлежности беременной.

Положения, выносимые на защиту

1. Адаптационные сдвиги метаболических систем, артериального давления, вегетативной регуляции сердечного ритма на протяжении неосложненной беременности имеют отличия у беременных бурятской и русской популяций, которые при наличии эссенциальной гипертензии, преэклампсии сохраняют популяционное своеобразие.

2. Суточный профиль артериального давления у беременных с преэклампсией в отличие от эссенциальной артериальной гипертензии характеризуется недостаточным снижением АД в ночные часы, указанные различия выявляются у беременных русской популяции во втором и третьем триместрах, у беременных популяции бурят -только в третьем триместре.

3. Регуляция сердечного ритма у беременных с преэклампсией в отличие от эссенциальной гипертензии и неосложненной беременности характеризуется увеличением параметров парасимпатической активности вегетативной нервной системы. У беременных популяции бурят данные различия проявляются на протяжении суток, у беременных русской популяции — только в ночные часы.

4. У беременных с преэклампсией и эссенциальной гипертензией имеются особенности метаболизма, показателей системы гемостаза и гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма, соматометрических показателей, которые определяют различия ь

клиническом течении беременности и родов, состоянии плода и новорожденного и зависят от этнической принадлежности беременной.

Научная новизна. Впервые доказано, что показатели суточного профиля АД и регуляции сердечного ритма определяются не только причиной артериальной гипертензии у беременных, но и этнической их принадлежностью. Во втором триместре беременности у пациенток популяции бурят показатели суточного профиля не имели значимых различий при преэклампсии и эссенциальной гипертензии. У беременных русской популяции во втором триместре имелись достоверно значимые различия показателей СМАД, характерные для преэклампсии и эссенциальной гипертензии, — недостаточное снижение систолического и диастолического АД в ночные часы у беременных с преэклампсией. В третьем триместре установлены дифференциально-диагностические критерии СМАД, позволяющие диагностировать преэклампсию в обеих популяциях. У беременных популяции бурят среднее систолическое, среднее диасто-лическое АД, индексы времени гипертензии систолического и диастолического АД в ночные часы достоверно выше при преэклампсии по сравнению с эссенциальной гипертензией. У беременных русской популяции среднее диастолическое АД, индекс времени гипертензии диастолического АД в ночные часы достоверно выше при преэклампсии по сравнению с показателем у беременных с эссенциальной гипертензией. В обеих популяциях в третьем триместре величина утреннего подъема диастолического АД выше у беременных с преэклампсией.

Впервые дана оценка механизмов регуляции сердечного ритма для разработки критериев дифференциальной диагностики преэклампсии и эссенциальной гипертензии у беременных бурятской и русской популяций на протяжении гестации. Развитие преэклампсии сопровождается повышением активности парасимпатической нервной системы: у беременных популяции бурят в течение всех суток, у беременных русской популяции преимущественно ночью, которая при развитии тяжелых форм преэклампсии у буряток сменяется на энергодефицитное состояние.

Показано, что степень эндотелиальной дисфункции, определяемой по уровню эндотелина-1, более выражена при артериальной гипертензии, связанной с преэклампсией, чем с эссенциальной гипертензией у беременных бурятской популяции. У беременных русской популяции различий не установлено.

При изучении распределения генотипов МТНРЛ С677Т у беременных с гипертензивными расстройствами популяции бурят выявлена наиболее частая встречаемость генотипа СС, достоверных различий в частоте носительства аллеля Т в зависимости от характера артериальной гипертензии у беременных нами не установлено.

Доказано, что проявление синдрома дыхательных расстройств у новорожденных бурят от матерей с гипертензивными расстройствами диагностируется достоверно чаще. Задержка внутриутробного развития плода в изучаемых группах чаще встречалась в русской популяции. При преэклампсии перинатальные поражения ЦНС у новорожденных популяции бурят по сравнению с русскими характеризуются более частым развитием церебральной ишемии I степени.

Впервые установлено, что дифференциальная диагностика преэклампсии и эссенциальной гипертензии должна проводиться на основании комплексной оценки следующих показателей: индексов резистентности в правой и левой маточной артериях, содержания общего белка крови, мочевины и креатинина, активности щелочной фосфатазы, количества тромбоцитов, растворимых фибринмоно-мерных комплексов, индекса измерений систолического АД в ночные часы, величины утреннего подъема диастолического АД, роста беременной.

На основе полученных данных выявлены информативные критерии преэклампсии и эссенциальной гипертензии в зависимости от этнической принадлежности беременной. По теме диссертации получен патент на изобретение №2429784 «Способ дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности».

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость работы состоит в том, что выявлены основные закономерности течения преэклампсии и эссенциальной гипертензии у беременных разных этнических групп. Полученные в результате исследования гематологические и биохимические показатели, показатели липидного обмена, свертывающей системы крови у женщин с неосложненным течением беременности и новорожденных могут быть рекомендованы в качестве нормативных показателей с учетом этнической принадлежности беременных. Предложен комплекс функциональных, клинических и биохимических критериев, позволяющий оценить изменения гемодинамики и метаболизма в антенатальном периоде для прогноза осложнений и исхо-

дов беременности, оценить адаптационные возможности новорожденных, что позволяет решить организационные вопросы по уровню родовспомогательного учреждения для оказания лечебно-профилактической помощи во время беременности и родов.

Полученные данные о течении раннего неонатального периода младенцев от матерей с гипертензивными расстройствами свидетельствуют о необходимости динамического наблюдения, проведения интенсивной терапии и реабилитационных мероприятий.

Разработанные методы прогнозирования, диагностики и ведения беременных с эссенциальной гипертензией и преэклампсией внедрены в лечебную практику службы родовспоможения Республики Бурятия. По материалам диссертации изданы учебно-методические рекомендации «Ранние токсикозы беременных и преэклампсия: клиника, диагностика, лечение» (2008); информационное письмо МЗ Республики Бурятия «Гестоз: организация помощи, принципы терапии, реабилитация» (2008), монография «Особенности показателей гемодинамики, вегетативной регуляции сердца и метаболических систем у беременных с преэклампсией в Республике Бурятия».

Результаты проведенного исследования используются в учебных программах на кафедре акушерства и гинекологии с курсом педиатрии медицинского факультета Бурятского государственного университета.

Апробация работы. Результаты исследований были доложены на IV Съезде акушеров-гинекологов России (г. Москва, 2008), региональном форуме «Мать и дитя» (г. Саратов, 2008), международной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и беременность» (г. Улан-Удэ, 2008), научно-практической конференции молодых ученых (ГИДУВ, Иркутск, 2008), обществе акушеров-гинекологов (Иркутск, 2007, 2009), международной научно-практической конференции «Неотложные состояния в акушерстве» (Улан-Батор, 2009). По теме диссертации выигран грант Бурятского государственного университета в 2008 г.

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликованы в открытой печати 53 научные работы, из них 18 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 1 монография, 1 патент.

Объем в структура диссертации. Работа изложена на 291 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы. описания материалов и методов исследования, 8 глав собствен-

ных наблюдений и обсуждения полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 379 источников, из них 131 — зарубежных. Работа иллюстрирована 136 таблицами, 24 рисунками.

ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач изучены течение беременности и исходы родов для матери и плода у 1129 женщин, родоразрешенных в ГУЗ «Республиканский перинатальный центр» г. Улан-Удэ за период с 2004 по 2009 г. В работе использована классификация МКБ-10, в которой повышение АД во время беременности выделено в рубрике 010-016 -«Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде». Проводилось обследование беременных с двумя наиболее часто встречающимися видами гипертензивных расстройств — преэклампсией и эссенциаль-ной артериальной гипертензией I стадии, из исследования исключены беременные с симптоматической артериальной гипертензией. Данные об этнической принадлежности беременных женщин выясняли путем анкетирования. В работе с пациентками соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki) от 1964 г., с последним пересмотром в 2000 г.

На первом этапе проведен ретроспективный анализ течения беременности и родов у 856 женщин, на втором этапе в динамике гес-тации обследовано 273 беременных.

Исследования проведены в первом, втором и третьем триместрах беременности в следующих группах (табл. 1). При поступлении беременных в стационар проводили сбор и анализ анамнестических данных, осмотр, оценку общего состояния и объективное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыво-дящей системы, наружное и внутреннее акушерское исследование.

Группы Популяция бурят Русская

I гр. Преэклампсия N=220 N=298

Нгр.Эссенциальная гипертензия N=107 N=164

Шгр.Неосложненная беременность N=30 N=37

Динамическое наблюдение в 1,2,3

Т гр. Преэклампсия N=80 N=73

Нгр.Эссенциальная гипертензия N=30 N=30

Шгр.Неосложненная беременность N=30 N=30

Эпидемиологические методы исследования включали в себя анализ медицинской документации (индивидуальные карты беременных, истории родов, истории развития новорожденных). Гематологические исследования — определение гематокритного числа, подсчет числа тромбоцитов, морфологическую оценку эритроцитов r мазке периферической крови, содержание гемоглобина.

При исследовании сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционно-го гемостаза оценивались содержание фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, агрегация тромбоцитов с УИА, протромбиновое время, активированное частичное тромбопласти-новое время, тромбиновое время по наборам реагентов фирмы «Технология-стандарт» (Россия) на программируемом оптико-механическом коагулометре «Минилаб-701»; время свертывания крови (по Lee Whitte), подсчет количества тромбоцитов в крови при фазовом контрасте в камере Горяева.

Аспартатаминотрансферазу, аланинаминотрансферазу, холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды, мочевину, креатинин, общий белок, глюкозу крови исследовали на биохимическом полианализаторе ФП-901 с использованием наборов реактивов «DIALAB» (Австрия). Рассчитывали индекс атеро-генности (ИА): ИА= (ХС-ХС ЛПВП): ХС ЛПВП.

Для определения клеточного иммунитета использовали метод непрямой реакции поверхностной иммунофлюоресценции. Количество иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммуно-

диффузии в геле, а циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке — по реакции с полиэтиленгликолем.

Суточное мониторирование артериального давления проводили на аппарате «Инкарт» (г. Санкт-Петербург) у свободно передвигающихся пациенток, с общим временем мониторирования до 24 часов. Оценивали следующие параметры: средние суточные, дневные и ночные значения САД и ДАД, их вариабельность, индекс времени гипертензии и суточный индекс САД и ДАД. Рассчитывали также величину и скорость утреннего повышения САД и ДАД. Использовалась оценка соотношения ЧСС и численного значения ДАД по методике В.И. Краснопольского и соавт. (2006).

Изучали показатели, отражающие функциональное состояние основных механизмов регуляции ритма сердца: средняя продолжительность интервала RR (мс), стандартное отклонение интервала RR — SDNN, мс; стандартное отклонение средних значений RR за все 5-минутные фрагменты -SDANN, мс; процент последовательных интервалов, различающихся более чем на 50мс (pNN50); корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами — r-MSSD, мс; VAR-разница между максимальным и минимальным значениями интервала RR, мс; avNN — средняя длительность нормированного интервала NN. Спектральный анализ сердечного ритма проводился на основании следующих показателей: высокочастотные колебания- HF, %, низкочастотные колебания — LF,%, L/H-соотношение LF / HF. Вычисляли вегетативный индекс Кердо по методике: ВИ=(1-ДАД/ЧСС) хЮО. При полном вегетативном равновесии в ССС индекс равен 0, при отрицательных значениях преобладает парасимпатический отдел, при положительных — симпатический.

Состояние маточно-плодово-плацентарного кровотока исследовалось с помощью цветового допплеровского картирования на аппарате SA9900 PLUS (Accuvix XQ) производства фирмы «Меди-сон», Корея.

Молекулярно-генетическое обследование проводилось на базе ГУ НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН, г. Томск. Для выделения геномной ДНК были использованы образцы венозной крови 183 беременных женщин: 100 — с неосложненной беременностью, 43 — с преэклампсией и 40 — эссенциальной артериальной гн-пертензией. Полиморфизмы генов метилентетрагидрофолатредук-

тазы и протромбина определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием амплификатора «Терцик».

Уровень гомоцистеина и эндотелина-1 определяли с использованием набора фирмы Abbot и поляризационного флуоресцентного иммуноанализатора.

Морфологическое исследование плаценты проводилось на базе Республиканского патолого-анатомического бюро г. Улан-Удэ методом световой широкопольной микроскопии препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, а также по Маллори.

Все результаты клинических и лабораторных исследований обработаны с использованием современных математических методов (Гланц С., 1999 Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 2004; Петри А., Сэбин К., 2010). Материалы исследования изучали с использованием программы Statistica 6,0. Обработка вариационных рядов включала элементы сравнительной и описательной статистики. Выборки были проверены на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Поскольку выборки характеризовались преимущественно неправильным распределением, для сравнительного анализа использовали непараметрический критерий Манна-Уитни.

Рассчитывались средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (о), медиана, 25-й и 75-й процентиль. Для оценки различий относительных величин использовали анализ таблиц сопряженности (х2). Для определения внутригрупповой взаимосвязи количественных признаков применялся корреляционный анализ Спирмена. Для выявления наиболее информативных показателей применяли дискриминантный анализ с пошаговым включением переменных (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). С целью проверки эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесию Харди-Вайнберга использован критерий Все различия считались статически значимыми при р ¥2 гипер-тензия связана с ЭАГ, при Р2 > Р1 — с ПЭ.

Уравнение линейной классификационной функции для отнесения обследуемой группы кПЭи ЭАГ в популяции бурят:

Р1 = -2,93 + 0,94хХ1 + 0,95 хХ2 — 0,85хХЗ + 0,69*Х4 + 1,48хХ5 -0,70хХ6 + 0,87хХ7 + 0,77хХ8 — 0,62хХ9

¥2 = — 1,17- 0,53хХ1 — 0,63ХХ2 + 0,26хХЗ — 0,45хХ4- 0,64хХ5 + 0,22хХ6-0,90хХ7 — 0,91хХ8+0,66хХ9

(X1 -палочкоядерные; Х2 — моноциты; ХЗ — мочевина, ммоль/л; Х4 — АЛТ, е/л; Х5 — АПТВ, с; Х6 — волчаночный антикоагулянт; Х7 -тромбоциты, 10*9/л; Х8 — РФМК; Х9 — триглицериды, ммоль/л).

При оценке чувствительности решающих правил выявлено, что правильность классификации составила 95,28 %. При Р1> Р2 гипер-тензия связана с ЭАГ, при Р2 > Р1 — с ПЭ.

Уравнение линейной классификационной функции для отнесения обследуемой группы кПЭи ЭАГ в русской популяции:

Р1 = -0,67-0,58хХ1 — 0,45 хХ2 + 0,42хХЗ + 0,26хХ4 + 0,24хХ5 ¥2 = -2,87 + 1,42хХ1 + 1,11ХХ2 — 1,02хХЗ — 0,65хХ4 — 0,52хХ5 (XI — индекс резистентности в правой маточной артерии; Х2 -рост беременной; ХЗ — уровень щелочной фосфатазы; Х4 — макс. САД (ночь); Х5 — креатинин, мкмоль/л).

При оценке чувствительности решающих правил выявлено, что точность группирования составила 94,03 %. При Р1> Р2 гипертензия связана с ПЭ, при Р2 > Р1 — с ЭАГ.

Уравнение линейной классификационной функции для отнесения обследуемой группы кПЭи ЭАГ в популяции бурят:

Р1 = — 0,59 -0,65хХ1 — 0,35хХ2 + 1,71 хХЗ — 0,28хХ4 — 0,18хХ5 -1,04хХ6+1,21хХ7-1,06хХ8

¥2 = — 3,13 + 1,67хХ1 +0,92хХ2 — 2,92хХЗ + 0,73> Р2 гипертензия связана с преэклампсией, при Р2 > Р1 — с

(XI — индекс резистентности в правой маточной артерии; Х2 -рост, см; ХЗ — аУКЫ (день), мс, Х4 — содержание РФМК, мг/%, Х5 -количество тромбоцитов, Ю*9/л, Х6 — макс. САД (ночь), мм рт.ст; Х7 — САД (ночь), мм рт.ст, Х8 — аУШ (сутки), мс.

При оценке чувствительности решающих правил выявлено, что точность группирования составила 93,4 %.

В результате проведенного многофакторного дискриминантного анализа выявлены признаки, являющиеся наиболее информативными при проведении дифференциальной диагностики во втором и третьем триместрах гестации (табл. 14).

Наиболее информативные клинико-лабораторные и функциональные критерии ПЭ и ЭАГ

Сравниваемые группы Информативные критерии

2 триместр ПЭ и ЭАГ, бурятки Тромбоциты, триглицериды, РФМК, АЧТВ, АЛТ, содержание моноцитов

2 триместр ПЭ и ЭАГ, русские Мочевина, ИВ ДАД ночью, эритроциты, время свертывания крови, гематокрит, АД ср.дин (день)

3 триместр ПЭ и ЭАГ, бурятки САД (ночь), индекс резистентности в правой маточной артерии, РФМК, рост беременной, тромбоциты, аУ№! (сутки), (день)

3 триместр ПЭ и ЭАГ, русские Индекс резистентности в правой маточной артерии, рост беременной, содержание щелочной фосфатазы, макс. САД (ночь), содержание креагинина

Наиболее информативными дифференциально-диагностическими признаками эссенциальной гипертензии и преэклампсии являются во втором триместре для беременных бурятской популяции: АЧТВ (Р=30,97), для беременных русской популяции: содержание мочевины (Р=48,55). В третьем триместре для беременных бурятской популяции — САД (ночь) (Р= 16,00), для беременных русской популяции — индекс резистентности в правой маточной артерии (Р=30,68).

1. Течение беременности и исходы родов при гипертензивных расстройствах сопровождаются высокой частотой развития ослож-

нений гестации: при преэклампсии в популяции бурят частота преждевременных родов составляет 23,2%, в популяции русских -15,7% (р=0,01). У беременных русской популяции с эссенциальной гипертензией частота синдрома задержки развития плода составляет 29% , в популяции бурят — 19,6% (р=0,002). Частота абдоминального родоразрешения при преэклампсии у буряток составила 30,4%, у русских — 27,5%; при эссенциальной гипертензии — 19,6 и 18,2% соответственно.

2. Структура заболеваемости у новорожденных от матерей с преэклампсией и эссенциальной гипертензией имеет достоверные различия: при преэклампсии у матери преобладают недоношенность, дыхательные расстройства и церебральная ишемия 1 степени. При ЭАГ матери у новорожденных выше частота задержки внутриутробного развития плода.

3. У беременных с гипертензивными расстройствами ведущими являются изменения свертывающей системы крови (гиперкоагуляция и тромбоцитопения), липидного обмена (гиперлипидемия) и белкового обмена (гипопротеинемия). Нарушения указанных систем регистрируются с первого триместра беременности и имеют этнические особенности, у беременных популяции бурят наиболее значимыми являются тромбоцитопения, повышение содержания фибриногена и растворимых фибринмономерных комплексов, гиперлипидемия, у беременных русской популяции — гипопротеинемия, повышение уровня мочевины, креатинина.

4. Суточный профиль артериального давления у беременных с преэклампсией в отличие от эссенциальной артериальной гипертензии характеризуется недостаточной циркадной динамикой колебаний АД (по показателю СНС) по всем параметрам (САД; ДАД; АД ср.дин). Достоверно выше индексы времени гипертензии САД и ДАД в ночные часы. У беременных русской популяции указанные изменения суточного профиля АД регистрируются со второго триместра и сохраняются в третьем триместре. У беременных популяции бурят данные различия суточного профиля АД при преэклампсии и эссенциальной гипертензии регистрируются только в третьем триместре.

5. У беременных популяции бурят с ПЭ в первом триместре наблюдается гиперсимпатикотония, которая во втором и третьем триместрах сопровождается увеличением активности механизмов парасимпатической регуляции в течение всех суток, что не характерно

для беременных русской популяции (отсутствие гиперсимпатико-тонии в первом триместре, парасимпатическая активность в третьем триместре отмечается в ночное время). Для эссенциальной гипер-тензии характерна преобладающая активность механизмов симпатической регуляции на всех сроках гестации.

6. При гипертензивных расстройствах вне зависимости от их характера уровень гомоцистеина выше, чем при неосложненном течении гестации, и коррелирует со степенью тяжести артериальной гипертензии в дневные и ночные часы у беременных с преэклам-псией обеих популяций.

7. У беременных популяции бурят степень эндотелиальной дисфункции, определяемой по уровню эндотелина-1, более выражена при артериальной гипертензии, связанной с преэклампсией, чем при эссенциальной гипертензии. У беременных русской популяции достоверных различий не выявлено.

8. Изучение распределения генотипов МТИБЯ С677Т выявило наиболее частую встречаемость генотипа СС, достоверных различий в частоте носительства аллеля Т в зависимости от характера артериальной гипертензии у беременных нами не установлено. При эссенциальной гипертензии выявлены статистически значимые связи между носительством алелля Т и вариабельностью диастоличе-ского АД, АД средним в ночные часы, с тромбиновым временем. При преэклампсии выявлены связи с уровнем холестерина и триг-лицеридов.

9. Наиболее информативными дифференциально-диагностическими критериями эссенциальной гипертензии и преэклампсии являются во втором триместре для беременных бурятской популяции: АЧТВ (Р=30,97), для беременных русской популяции: содержание мочевины (Р=48,55). В третьем триместре для беременных бурятской популяции — САД (ночь) (Р= 16,00), для беременных русской популяции — индекс резистентности в правой маточной артерии (Р=30,68).

1. При проведении дифференциальной диагностики артериальной гипертензия следует учитывать срок гестации и популяцион-ную принадлежность беременной.

2. При беременности с артериальной гипертензией в комплекс обязательных исследований следует включить коагулограмму, исследование липидного спектра и СМАД. Указанные исследования целесообразно проводить в следующие сроки беременности: 8-12 недель, 22 — 24 недели, 32 — 34 недели.

3. Критерием ПЭ следует считать недостаточное снижение САД и ДАД в ночные часы во втором триместре и ДАД в третьем триместре у беременных русской популяции, САД и ДАД в третьем триместре у беременных популяции бурят.

4. Рекомендована оценка вегетативного статуса у беременных с АГ, при выявлении гиперпарасимпатикотонии в течение суток у беременных бурятской популяции, в течение ночи у беременных русской популяции необходимо своевременно начать диагностику и терапию ПЭ.

5. Прогрессирующее снижение ЧСС у беременных с ПЭ при динамическом исследовании свидетельствует о ее степени тяжести у беременных популяции бурят.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Фаткуллина И.Б. Структура показаний к досрочному родораз-решению / И.Б. Фаткуллина // Перинатальная служба Республики Бурятия: итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф. -Улан-Удэ, 2003.-С. 37-39.

2. Фаткуллина И.Б. Значение иммунограммы и коагулограммы в прогнозировании гестоза / И.Б. Фаткуллина, Е.О. Дугаржапова, М.Д. Гомбоева // Перинатальная служба Республики Бурятия: итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф. — Улан-Удэ, 2003. -С.39-41.

3. Сравнительное изучение течения гестоза средней и тяжелой степени у женщин бурятской национальности / И.Б. Фаткуллина, Э.В. Раднаева, Б.Б. Тудупова [и др.] // Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий: от истории к развитию. — 2007. — С.262-265.

4. Фаткуллина И.Б. Генетическая предрасположенность как один из этиологических факторов реализации гипоксических поражений ЦНС у новорожденных / И.Б. Фаткуллина, Э.В. Раднаева, A.B. Бор-голов // Региональное здравоохранение на рубеже тысячелетий: от истории к развитию. — 2007. — С. 242-244.

5. Трудности дифференциальной диагностики HELLP-синдрома / И.Б. Фаткуллина, Э.В. Раднаева, Б.Б. Тудупова [и др.] // Бюл. ВСНЦСО РАМН.-2007.- № 5.-С. 171-172.

6. Фаткуллина И.Б. Современный взгляд на патогенез гестоза / И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова, A.B. Федоров // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2007. — № 5. — С. 170-171.

7. Фаткуллина И.Б. Функциональные показатели печени у родильниц, перенесших гестоз / И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова, A.B. Федоров//Вест. Бурят, гос. ун-та.-2008.-Вып. 12.-С. 171-173.

8. Анализ применения препарата «Куросурф» у недоношенных детей от матерей с гестозом / И.Б. Фаткуллина, О.Э. Миткинов, Э.В. Раднаева [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2008. — №3 -С. 168-169.

9. Миткинов О.Э. Неинвазивная вентиляция легких у новорожденных / О.Э. Миткинов, Н.Г. Шагдарова, И.Б. Фаткуллипа // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2008.-№3-С. 117-118.

10. Проблема родоразрешения беременных с преэклампсией / И.Б. Фаткуллина, A.B. Борголов, Э.В. Раднаева [и др.]; под ред. Н.В. Протопоповой // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. — Иркутск, 2008. — С. 82-86.

П. Фаткуллина И.Б. Показатели липидного обмена и функции печени при преэклампсии у коренных жительниц Республики Бурятия / И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова, A.B. Федоров; под ред. Н.В. Протопоповой И Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. — Иркутск, 2008. — С. 86-89.

12. Гипоксическое поражение ЦНС у новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах / Э.В. Раднаева, И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова [и др.] // Мать-и-дитя: материалы Г/ съезда акушеров-гинекологов России. — М., 2008. — С. 559-560.

13. Сравнительный анализ суточного профиля артериального давления у беременных с преэклампсией в разных этнических группах / И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова, A.B. Федоров [и др.] // Мать-и-дитя: материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. — М., 2008.-С. 263.

14. Современные подходы к организации помощи беременным с преэклампсией / И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова, A.B. Федоров [и др.] // Актуальные проблемы регионального здравоохранения. -Улан-Удэ, 2008. — С. 267-271.

15. Анализ течения беременности и родов, перинатальных исходов при синдроме мекониальной аспирации / И.Б. Фаткуллина, Л.М. Жовтун, Л.Л. Алексеева [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2009,- №2.-С. 76-79.

16. Алексеева Л.Л. Анализ операций кесарево сечение по данным ГУЗ «Республиканский перинатальный центр» г. Улан-Удэ / Л.Л. Алексеева, И.Б. Фаткуллина, Э.Б. Бандеева // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2009. — № 2. — С. 203-204.

17. Чимитдоржиева Т.Н. Особенности репродуктивного здоровья женщин Республики Бурятия / Т.Н. Чимитдоржиева, И.Б. Фаткуллина // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2009. — № 2. — С. 312-313.

18. Фаткуллина И.Б. Значение исследования фетоплацентарной системы в прогнозировании перинатальной патологии / И.Б. Фаткуллина, З.А. Юмтарова // Пренатальная диагностика. — 2008. — Т. 7. — №4. — С. 343-344.

19. Фаткуллина И.Б. Роль эндотелина в нарушении вазорегули-рующей функции эндотелия при преэклампсии у беременных в разных этнических группах / И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова // Мать-и-дитя: материалы III регион, форума. — Саратов, 2009. — С. 282.

20. Фаткуллина И.Б. Особенности течения периода ранней адаптации у новорожденных от матерей с преэклампсией в разных этнических группах / И.Б. Фаткуллина, Э.В. Раднаева // Мать-и-дитя: материалы III регион, форума. — Саратов, 2009. — С. 227-228.

21. Анализ акушерских кровотечений по данным Республиканского перинатального центра за 2008 год / И.Б. Фаткуллина, A.B. Борголов, А.О. Занданов [и др.] // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике : материалы междунар. на-уч.-практ. конф. (3 апр. 2009 г.). — Улан-Батор, 2009. — С. 33-34.

22. Алексеева Л.Л. Анализ преждевременных родов / Л.Л. Алексеева, И.Б. Фаткуллина, Б.Е. Гындунов // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике : материалы междунар. науч.-практ. конф. (3 апр. 2009 г.). — Улан-Батор, 2009. -С.64-65.

23. Адаптационные механизмы в организме беременной женщины низкой группы риска Республики Бурятия / А.О. Занданов,

JI.JI. Алексеева, И.Б. Фаткуллина [и др.] // Неотложные состояния в акушерско-гинекологической практике : материалы междунар. на-уч.-практ. конф. (3 апр. 2009 г.). — Улан-Батор, 2009. — С. 69-71.

24. Фаткуллина И.Б. Особенности состояния гемостаза у беременных с преэклампсией в различных этнических группах / И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова // Вест. Бурят, гос. ун-та. — 2009. -Вып. 12.-С. 139-143.

25. Результаты суточного мониторирования артериального давления в дифференциальной диагностике гипертензии при беременности у женщин в Республике Бурятия / И.Б. Фаткуллина [и др.] // Научное обозрение. — 2009. — № 6. — С. 31-38.

26. Фаткуллина И.Б. Результаты сравнительного изучения фе-топлацентарного комплекса при преэклампсии и хронической артериальной гипертензии / И.Б. Фаткуллина // Мать-и-дитя: материалы IV регион, форума. — Екатеринбург, 2010. — С. 300.

27. Фаткуллина И.Б. Случай лечения HELLP-синдрома / И.Б. Фаткуллина, А.Н. Онтоев, A.B. Борголов //Анестезия и реанимация в акушерстве: материалы III Всерос. образоват. конгресса. -М., 2010.-С. 118-120.

28. Особенности течения преэклампсии у коренных жительниц Республики Бурятия / И.Б. Фаткуллина, Н.В. Протопопова, Б.Б. Тудупова [и др.] // Материалы областной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию организации кафедры травматологии (24-25 дек. 2009 г.). — Благовещенск, 2009. — С. 60-65.

29. Фаткуллина И.Б. Изменение вариабельности сердечного ритма при артериальной гипертензии у беременных / И.Б. Фаткуллина И Казанская наука. — 2009. — № 9. — С. 403-406.

30. Гестоз: организация помощи, принципы терапии, реабилитация: информ. письмо / А.О. Занданов, JI.M. Жовтун, И.Б. Фаткуллина [и др.]. — Улан-Удэ, 2008. — 16с.

31. Ранние токсикозы беременных и преэклампсия: метод, рекомендации / И.Б. Фаткуллина, Б.Б. Тудупова, A.B. Федоров [и др.]. -Улан-Удэ, 2009. — 56с.

32. Фаткуллина И.Б. Этнические особенности суточного профиля артериального давления и вегетативной регуляции сердечного ритма при преэклампсии у жительниц Республики Бурятия / И.Б. Фаткуллина// Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2010. — № 6. — С. 156-159.

33. Фаткуллина И.Б. Оценка показателей метаболизма липидов при артериальной гипертензии у беременных разных этнических

групп / И.Б. Фаткуллина // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2010. — № 6. -С. 159-163.

34. Роль наследственности в развитии преэклампсии / И.Б. Фаткуллина [и др.] // Якут. мед. журнал. — 2009. — № 2. — С. 78-80.

35. Особенности липвдного обмена у новорожденных в разных этнических группах от матерей с преэклампсией / Э.В. Раднаева, И.Б. Фаткуллина, Л.Л.Алексеева [и др.] // Якут. мед. журнал. -2010.- № 1.-С. 18-20.

36. Фаткуллина И.Б. Показатели допплерометрии маточно-плацентарного кровотока при артериальной гипертензии при беременности / И.Б. Фаткуллина // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2010. -№ 3. — С. 151-153.

37. Фаткуллина И.Б. Оценка параметров соматотипа беременной в дифференциальной диагностике преэклампсии / И.Б. Фаткул-лина // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.-2010.- №3.-С. 153-156.

38. Фаткуллина И.Б. Структура показаний к операции кесарево сечение при артериальной гипертензии / И.Б. Фаткуллина // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2010. — № 3. — С. 156-159.

39. Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии при беременности / И.Б. Фаткуллина, Н.В. Протопопова, A.B. Бор-голов [и др.] // Сиб. мед. журнал. — 2010. — № 5. — С. 5-8.

40. Фаткуллина И.Б. Показатели гемостаза при беременности, осложненной преэклампсией и хронической артериальной гипер-тензией / И.Б. Фаткуллина // Вест. Бурят, гос. ун-та. — 2010. Вып. 12. -С. 158-161.

41. Фаткуллина И.Б. Изменение системной гемодинамики и ма-точно-плацентарного кровотока у беременных с преэклампсией и хронической артериальной гипертензией / И.Б. Фаткуллина // Вест. Бурят, гос. ун-та.-2010.-Вып. 12. -С.167-172.

42. Фаткуллина И.Б. Критерии дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности / И.Б. Фаткуллина, Н.В. Протопопова, Л.Л. Алексеева // Дальневост. мед. журнал. -2010,-№4.-С. 37-40.

43. Фаткуллина И.Б. Показатели обмена глюкозы у новорожденных в разных этнических группах от матерей с преэклампсией / И.Б. Фаткуллина, Э.В. Раднаева, Б.Б. Тудупова // Якут. мед. журнал. -2010,- №4.-С. 4-9.

44. Фаткуллина И.Б. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у беременных с преэклампсией разных этнических

групп / И.Б. Фаткуллина // Фундаментальные исследования. — 2011. — № 5. -С.180-184.

45. Фаткуллина И.Б. Показатели азотистого обмена при артериальной гипертензии у беременных разных этнических групп / И.Б. Фаткуллина // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — № 1, ч. 2. -С.91-94.

46. Алексеева JI.JI. Состояние фетоплацентарного комплекса и исходы у беременных с эссенциальной артериальной гипертензией / / JI.JI. Алексеева, И.Б. Фаткуллина // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2011.- №1,ч. 2. -С.15-19.

47. Фаткуллина И.Б. Этнические особенности суточного профиля артериального давления у коренных жительниц Республики Бурятия с преэклампсией / И.Б. Фаткуллина // Сиб. мед. журнал. -2011. -№ 3. — С. 47-48.

48. Фаткуллина И.Б. Изменение параметров суточного профиля артериального давления в зависимости от уровня гомоцистеина у беременных с преэклампсией / И.Б. Фаткуллина // Сиб. мед. журнал.-2011.-№ 2.-С. 80-82.

49. Фаткуллина И.Б. Дискриминантный анализ как метод проведения дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности / И.Б. Фаткуллина, Н.В. Протопопова, И.М. Ми-халевич // Вест, новых медицинских технологий. — 2011. — № 1. -С.134-135.

50. Фаткуллина И.Б. Результаты сравнительного изучения вегетативной регуляции сердечного ритма при преэклампсии и хронической артериальной гипертензии во время беременности / И.Б. Фаткуллина // Сиб. мед. обозрение. — 2011. — № 2. — С. 30-33.

51. Алексеева JI.JI. Особенности иммунного ответа и генетического анализа у беременных с ХАГ / JI.JI. Алексеева, И.Б. Фаткуллина // Казанская наука. — 2011. — №2 — С.230-232.

52. Фаткуллина И.Б. Липидный спектр сыворотки крови у беременных с преэклампсией в Республике Бурятия / И.Б. Фаткуллина // Астрахан. мед. журнал. — 2011. -Т.6, №2. — С.265-266.

53. Алексеева JI.JI. Анализ показателей вариабельности сердечного ритма у беременных с артериальной гипертензией / JI.JI. Алексеева, Н.В. Протопопова, И.Б. Фаткуллина // Артериальная гипер-тензия. — 2011. -Т. 17, №4. -С. 1 -6.

АД — артериальное давление

АД ср.дин. — среднее динамическое артериальное давление АГ — артериальная гипертензия

АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время

ВУП — величина утреннего подъема

ВНС — вегетативная нервная система

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ГБ — гипертоническая болезнь

ДАД — диастолическое артериальное давление

ЗВУР — задержка внутриутробного развития плода

ИР — индекс резистентности

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

МНО — международное нормализованное отношение

МКБ — международная классификация болезней

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы САД — систолическое артериальное давление СНС — степень ночного снижения

СМАД — суточное мониторирование артериального давления

ССС — сердечно-сосудистая система

СУП — скорость утреннего подъема

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЦНС — центральная нервная система

ЭАГ — эссенциальная артериальная гипертензия

Подписано в печать 22.09.11. Формат 60 х 84 1/16. Усл.-печ. л. 2,45. Тираж 100 экз. Заказ 1173.

Источник статьи: http://medical-diss.com/medicina/gipertenzivnye-rasstroystva-pri-beremennosti


Adblock
detector