Авдеев легочная и легочная артериальная гипертензия



Легочная гипертензия и легочная артериальная гипертензия: что нового? Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Авдеев С. Н.

Текст научной работы на тему «Легочная гипертензия и легочная артериальная гипертензия: что нового?»

Легочная гипертензия и легочная артериальная гипертензия: что нового?

В последнее время в кругу многих медицинских специальностей (пульмонологи, кардиологи, ревматологи) отмечается значительный рост интереса к проблеме легочной гипертензии (ЛГ), что может быть связано с появлением новых лекарственных препаратов, специально созданных для терапии легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Относительно недавно в свет вышло новое практическое руководство по ЛГ, разработанное Европейским кардиологическим обществом (ЕЭС) и Европейским респираторным обществом (ЕЯЭ) [1, 2]. Данное руководство было создано в первую очередь для оказания помощи врачам в выборе оптимальной тактики ведения больных с ЛГ. В настоящем обзоре рассматриваются новые подходы к классификации, диагностике и лечению ЛГ в соответствии с руководством ЕЭС/ЕЯЗ.

ЛГ — гемодинамическое и патофизиологическое состояние

Термины “легочная гипертензия” и “легочная артериальная гипертензия” близки по своему смыслу, что часто приводит к некоторой путанице, как в клинической практике, так и в медицинской литературе [3]. Поэтому необходимо обсудить критерии диагностики и определения ЛГ, различия между прямыми измерениями параметров гемодинамики и их оценкой по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), а также дополнительные диагностические методы, используемые для подтверждения диагноза.

ЛГ не может рассматриваться как специфическое заболевание, а определяется как повышение среднего легочного артериального давления (Рра) >25 мм рт. ст. в покое по данным катетеризации правых отделов сердца [1, 2, 4, 5]. Согласно результатам недавно проведенного метаанализа Рра в норме составляет 14 ± 3 мм рт. ст., а верхняя граница нормальных значений равна 20 мм рт. ст. [6, 7]. Таким образом, остается неясным, как трактовать повышение Рра в пределах 21-24 мм рт. ст. Необходима оценка прогноза у пациентов с такими значениями Рра в будущих эпидемиологических исследованиях. Определение ЛГ на основании повышения Рра >30 мм рт. ст. при физической нагрузке более не является актуальным, так как такие значения Рра могут наблюдаться у здоровых людей,

Сергей Николаевич Авдеев — профессор, зам. директора НИИ пульмонологии ФМБА России.

а также зависят от возраста и уровня физической нагрузки [6, 8].

Очень важным гемодинамическим параметром, используемым для определения ЛГ, служит давление заклинивания легочных капилляров (Ppcw). На основе

различных изменений Ppcw, легочного сосудистого сопротивления (PVR) и сердечного выброса можно описать несколько гемодинамически различных типов ЛГ (табл. 1) [3]. Различие между прекапиллярной ЛГ (с нормальным Ppcw) и посткапиллярной ЛГ (с повышенным Ppcw) [9] очень важно для выбора стратегии лечения, так как терапия, эффективная при прекапиллярной ЛГ, может приводить к неблагоприятным эффектам при посткапиллярной ЛГ, и наоборот.

Допплер-ЭхоКГ позволяет оценить вероятность наличия ЛГ

Необходимо подчеркнуть, что допплер-ЭхоКГ (Д-ЭхоКГ) не позволяет измерить давление в легочной артерии, а лишь дает его приблизительную оценку на основе

Таблица 1. Гемодинамические определения ЛГ

Определение Характеристики* Клинические группы ЛГ#

ЛГ Прекапил-лярная ЛГ Посткапил-лярная ЛГ Пассивная Реактивная (непропор- циональная) Рра >25 мм рт. ст. Рра >25 мм рт. ст. Ррсш 25 мм рт. ст. Ррош >15 мм рт. ст. Сердечный выброс в норме или снижен® ТПГ** 12 мм рт. ст. Все 1. ЛАГ 3. ЛГ вследствие легочных заболеваний 4. Хроническая тромбоэмболическая ЛГ 5. ЛГ с неясными и/или многофакторными механизмами 2. ЛГ вследствие заболеваний левого сердца

* Все значения измеряются в покое. * По классификации Dana Point, 2008 (см. ниже). * Высокий сердечный выброс может присутствовать при гипер-кинетических состояниях (системно-легочный шунт, анемия, гипертиреоидизм и др.). ** Транспульмональный градиент давления = Ppa — Ppcw.

Таблица 2. ЭхоКГ-критерии для оценки вероятности наличия ЛГ [1, 2]

Наличие ЛГ Пиковая скорость ТТКР, м/с Дополнительные ЭхоКГ-признаки ЛГ Систолическое легочное артериальное давление, мм рт. ст.*

Маловеро- ятно 3,4 Нет/да >50

* При условии, что давление в правом предсердии составляет около 5 мм рт. ст.

уравнения Бернулли и скорости транстрикуспидальной регургитации (ТТКР), что основано на множественных теоретических допущениях [10]. Хотя существует достоверная корреляция между величинами Рра, оцененными при Д-ЭхоКГ и измеренными с помощью катетеризации сердца, довольно широкие доверительные интервалы не позволяют с уверенностью делать заключение об истинном Рра у конкретного пациента только на основе ЭхоКГ [11]. Таким образом, оценка ЛГ с помощью Д-ЭхоКГ предполагает определенный риск как ложноотрицательного, так и ложноположительного диагноза ЛГ [12-14]. Для выяснения достоверного уровня Рра необходима катетеризация правых отделов сердца, которая также позволяет измерить Ppcw и определить гемодинамический тип ЛГ

В руководстве ESC/ERS предложены критерии для оценки вероятности наличия ЛГ, основанные на оценке скорости ТТКР, а также соответствующие им приблизительные величины систолического давления в легочной артерии в покое и дополнительные ЭхоКГ-параметры, которые позволяют повысить уверенность в наличии ЛГ (табл. 2). К параметрам ЭхоКГ, которые повышают вероятность ЛГ независимо от скорости ТТКР, относятся повышение скорости регургитации через клапан легочной артерии и короткое время ускорения выброса из правого желудочка в легочную артерию. Дилатация камер правого сердца, аномальная форма и функция межжелудочковой перегородки, утолщение стенки правого желудочка и дилатация ствола легочной артерии также предполагают наличие ЛГ, но обычно эти признаки появляются на поздних стадиях развития ЛГ. Предложенные критерии основаны на результатах проведенных исследований [13, 14] и мнении экспертов, поэтому требуется их проспективная валидизация.

Клиническая классификация ЛГ

Число клинических состояний, ассоциированных с развитием ЛГ, значительно больше, чем число гемодина-мических типов ЛГ. В переработанной клинической классификации ЛГ представлено более 35 клинических синдромов, которые объединены в 6 групп в соответствии с морфологическими, патофизиологическими и терапевтическими характеристиками ЛГ.

Клиническая классификация легочной гипертензии (Dana Point, 2008) [15]:

1. Легочная артериальная гипертензия:

1.2.1. связанная с BMPR2 (рецептор костного морфогенетического белка 2-го типа);

1.2.2. связанная с ALK1 (ген активин-рецептор-по-добной киназы-1), эндоглином с/без наследственной геморрагической телеангиоэктазии;

1.3. индуцированная лекарственными препаратами или токсинами;

1.4.1. системными заболеваниями соединительной ткани;

1.4.3. портальной гипертензией;

1.4.4. врожденными заболеваниями сердца;

1.4.6. хронической гемолитической анемией;

1.5. персистирующая легочная гипертензия новорожденных.

1′. Легочная веноокклюзионная болезнь и/или капиллярный гемангиоматоз.

2. Легочная гипертензия, обусловленная заболеваниями левых отделов сердца:

2.1. систолическая дисфункция;

2.2. диастолическая дисфункция;

3. Легочная гипертензия, ассоциированная с заболеваниями легких и/или гипоксемией:

3.1. хроническая обструктивная болезнь легких;

3.2. интерстициальные заболевания легких;

3.3. другие легочные заболевания со смешанными рестриктивными и обструктивными нарушениями;

3.4. нарушения дыхания во время сна;

3.5. заболевания с альвеолярной гиповентиляцией;

3.6. длительное пребывание в высокогорье;

4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ).

5. Легочная гипертензия с неясными или многофакторными механизмами:

5.1. гематологические нарушения: миелопролифера-тивные заболевания, спленэктомия;

5.2. системные заболевания: саркоидоз, гистиоцитоз Х, лимфангиолейомиоматоз, нейрофиброматоз, вас-кулиты;

5.3. метаболические нарушения: болезни накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы;

5.4. другие: обструкция опухолью, фиброзирующий ме-диастинит, хроническая почечная недостаточность с гемодиализом.

Несмотря на сходное повышение Ppa и PVR в различных клинических группах ЛГ, механизмы развития ЛГ, диагностические подходы и терапевтические алгоритмы при них могут быть совершенно разными. Пока отсутствуют данные эпидемиологических исследований о распространенности различных типов ЛГ. По данным популяционного исследования [16], среди 4579 пациентов по результатам ЭхоКГ распространенность ЛГ (которую определяли как систолическое давление в легочной артерии >40 мм рт. ст.) составила 10,5%. Среди 483 случаев ЛГ 78,7% составили заболевания левого желудочка (группа 2), 9,7% — заболевания легких и гипоксемия (группа 3), 4,2% — ЛАГ (группа 1), 0,6% -ХТЭЛГ (группа 4), а в 6,8% случаев не удалось установить принадлежность больных к определенной группе ЛГ

ЛАГ — клиническая группа редких заболеваний

Легочная артериальная гипертензия — клиническая группа редких заболеваний, характеризующихся наличием прекапиллярной ЛГ (см. табл. 1) при условии отсутствия других причин для развития прекапиллярной ЛГ, таких как ЛГ вследствие респираторных причин (группа 3), ХТЭЛГ (группа 4) и другие редкие заболевания (группа 5) [10]. ЛАГ включает в себя различные заболевания, которые имеют сходную клиническую картину и идентичные морфологические изменения в дистальных легочных артериях.

В недавно опубликованных национальных регистрах были представлены данные о современной эпидемиологии ЛАГ [17, 18]. Согласно этим исследованиям минимальная распространенность ЛАГ и идиопатической ЛАГ составляет соответственно 15 и 6 случаев на 1 млн. взрослого населения, а заболеваемость ЛАГ составляет не менее 15 случаев на 1 млн. взрослого населения в год. По совокупным европейским данным, распространенность ЛАГ колеблется в диапазоне от 15 до 50 больных на 1 млн. населения [18].

В регистре ЛАГ Франции 39% больных имеют идиопа-тическую ЛАГ, 4% — семейную форму ЛАГ Ассоциированные формы ЛАГ обусловлены у 15,3% пациентов системными заболеваниями соединительной ткани (в основном системной склеродермией), у 11,3% — врожденными пороками сердца, у 10,4% — портальной гипертензией, у 9,5% -приемом анорексигенных препаратов и у 6,2% — ВИЧ-инфекцией [17].

Клиническая диагностика ЛГ

Для установления клинического диагноза ЛГ необходимо использование адекватного диагностического алгоритма. Смешение понятий “легочная гипертензия” (относительно частое патофизиологическое состояние) и “легочная артериальная гипертензия” (редкое клиническое состояние) может приводить к значимым диагностическим и, следовательно, терапевтическим ошибкам при ведении конкретных пациентов. Клиническая диагностика у больного ЛГ включает выявление основной клинической группы, идентификацию клинического подтипа и оценку гемодина-

мического типа ЛГ Сложности могут быть связаны с присутствием различных гемодинамических форм ЛГ в одном клиническом подтипе (например, прекапиллярная или посткапиллярная ЛГ у больных системной склеродермией) или с сочетанием у больного различных клинических состояний, которые способны приводить к ЛГ (например, заболевания легких, заболевания левого желудочка и ВИЧ-инфекция) [10]. Диагностический алгоритм, предложенный руководством ЕЭС/ЕЯЗ, призван облегчить путь к адекватному диагнозу ЛГ и оптимизировать использование диагностических процедур [1, 2].

В клинической практике ЛГ обычно выявляют с помощью Д-ЭхоКГ, которая выполняется для оценки ЛГ или по другим показаниям (например, для оценки сократительной способности левого желудочка у больных сердечнососудистыми заболеваниями). У большинства больных возможна идентификация одной из двух наиболее частых клинических групп ЛГ (респираторные заболевания или заболевания левого желудочка) с помощью Д-ЭхоКГ и стандартных методов исследования. В подобных случаях подтверждение ЛГ с помощью катетеризации правых отделов сердца требуется только в особых ситуациях, например для стратификации риска предстоящего оперативного вмешательства на сердце или легких.

Если заболевания сердца или легких не выявлены или если ЛГ непропорциональна их тяжести, то проводится поиск менее частых причин ЛГ Больным выполняется вентиля-ционно-перфузионное сканирование и при выявлении множественных сегментарных дефектов перфузии обсуждается диагноз ХТЭЛГ (группа 4). Для установления окончательного диагноза ХТЭЛГ и оценки целесообразности проведения эн-дартерэктомии необходимо выполнение компьютерно-томографической ангиопульмонографии, катетеризации правых отделов сердца и селективной ангиопульмонографии.

Если исключены заболевания сердца, легких и ХТЭЛГ то обсуждается диагноз ЛАГ В данном случае клинически значимым является гемодинамическое подтверждение прекапиллярной ЛГ, так как от этого зависит назначение пациенту ЛАГ-направленной терапии. Однако проведение инвазивных процедур требует более детальной оценки состояния больного. Для облегчения принятия решения о ведении конкретного пациента в руководстве ЕЭС/ЕЯЗ была предложена концепция клинической вероятности диагноза ЛАГ (табл. 3). В зависимости от результатов Д-ЭхоКГ наличия клинических симптомов, факторов риска и ассоциированных с ЛГ состояний определяется вероятность ЛАГ и предлагается выполнение дальнейшего диагностического алгоритма, который может включать катетеризацию правых отделов сердца, мониторинг с помощью Д-ЭхоКГ или поиск альтернативного диагноза. Подобный вероятностный подход сходен с диагностическим алгоритмом при тромбоэмболии легочной артерии [19] и направлен на ограничение показаний к катетеризации правых отделов сердца только теми случаями, когда есть вероятность такого тяжелого и редкого состояния, как ЛАГ. Концепция клинической веро-

Таблица 3. Клиническая вероятность диагноза ЛАГ и рекомендации по дальнейшему обследованию

Вероятность наличия ЛГ по данным Д-ЭхоКГ* Симптомы Факторы риска и ассоциированные с ЛГ состояния# Вероятность диагноза ЛАГ Рекомендации по дальнейшему обследованию

Маловероятно Нет Да/нет Низкая Нет

Да Да Низкая Мониторинг с помощью Д-ЭхоКГ

Да Нет Низкая Поиск альтернативного диагноза

Возможно Нет Нет Промежуточная Мониторинг с помощью Д-ЭхоКГ

Да Да Промежуточная Катетеризация правых отделов сердца

Да Нет Промежуточная Мониторинг с помощью Д-ЭхоКГ

Вероятно Да Да/нет Высокая Катетеризация правых отделов сердца

Нет Да/нет Высокая Катетеризация правых отделов сердца

#См. классификацию ЛГ (Dana Point, 2008).

ятности диагноза ЛАГ основана на мнении экспертов и требует проспективной валидизации.

Катетеризация правых отделов сердца также очень важна при ЛГ-ассоциированных состояниях, таких как системная склеродермия, ВИЧ-инфекция, врожденные заболевания сердца, портальная гипертензия, хроническая гемолитическая анемия, при которых могут быть выявлены различные гемодинамические типы ЛГ (прекапиллярный, посткапиллярный или гиперкинетический).

Какова оптимальная терапия для больных ЛГ?

Общие мероприятия для больных ЛГ включают ограничение физической активности, вакцинацию против гриппа и кислородотерапию (для больных с гипоксемией). Несмотря на отсутствие строгой доказательной базы, больным ЛГ обычно также назначают профилактическую терапию непрямыми антикоагулянтами (варфарин), диуретиками (при явлениях венозного застоя) и дигоксин (при развитии тяжелой дисфункции правого желудочка или мерцательной тахиаритмии) [20]. Женщинам детородного возраста делают строгие предостережения о недопустимости беременности и дают рекомендации по контрацепции, так как материнская летальность при ЛАГ превышает 50%.

Больным, которые положительно отвечают на вазоди-лататоры в остром тесте (к сожалению, их доля среди всех больных ЛАГ составляет лишь около 10%), могут быть назначены антагонисты кальция (дигидропиридины), однако у половины из этих пациентов эффективность данных препаратов невысока [21]. Эмпирическую терапию антагонистами кальция не следует проводить у больных ЛАГ без предварительного теста на вазореактивность.

Современная специфическая терапия ЛАГ включает простаноиды, антагонисты рецепторов эндотелина и инги-

биторы фосфодиэстеразы-5. Простаноиды могут быть назначены внутривенно (эпо-простенол, трепростинил и илопрост), подкожно (трепро-стинил), ингаляционно (ило-прост) или перорально (бера-прост). Антагонисты рецепторов эндотелина могут быть неспецифическими бло-каторами рецепторов типов А и В (бозентан) или селективными блокаторами рецепторов типа А (амбризентан). Ингибиторы фосфодиэстера-зы-5 (силденафил и тадала-фил) повышают доступность оксида азота, ингибируя разрушение вторичного мессенджера — циклического гуано-зинмонофосфата [22]. К сожалению, в нашей стране сегодня зарегистрированы только два препарата для терапии ЛАГ — бозентан и ингаляционный илопрост.

Выбор препаратов для терапии ЛГ у больных 2-й и 3-й групп в настоящее время невелик, и, кроме кислорода для больных с гипоксемией, ни один из препаратов не имеет доказательной базы. Больные с выраженными клиническими проявлениями, которые рефрактерны к адекватной медикаментозной терапии, могут быть кандидатами на проведение хирургических вмешательств — баллонной предсердной септостомии или трансплантации легких. Аргументом в пользу перкутанного создания шунта справа налево служит лучшая выживаемость больных с синдромом Эйзенменгера по сравнению с пациентами с остальными подтипами ЛАГ, что можно объяснить разгрузкой правого желудочка и усилением системного кровотока, даже несмотря на снижение оксигенации артериальной крови. Общая летальность больных при проведении баллонной предсердной септостомии варьирует от 5 до 15% [23].

Эффективность трансплантации легких и комплекса сердце-легкие при ЛАГ изучалась только в проспективных неконтролируемых исследованиях, так как проведение рандомизированных контролируемых исследований в подобной ситуации представляется неэтичным. Выживаемость больных через 3 года и 5 лет после трансплантации легких составляет 55 и 45% соответственно [20]. По сравнению с другими больными, которые являются кандидатами на трансплантацию легких, пациенты с ЛАГ имеют наихудшие результаты по выживаемости [24].

Когда повышать объем терапии у больных ЛГ?

Традиционно решение об эскалации терапии у больных ЛАГ основывалось на факте ухудшения клинического

Рис. 1. Схема, показывающая идеальный подход к терапии ЛАГ, который включает регулярный мониторинг и раннее вмешательство (БИЪоп, ваНё, 2010).

состояния пациента в виде снижения толерантности к нагрузке, ухудшения гемодинамических параметров и повышения функционального класса ЛГ [22, 23, 25, 26]. Кроме того, в некоторых случаях эскалация терапии проводилась и при отсутствии улучшения клинико-функциональных параметров. Однако не было четких рекомендаций, которые указывали бы, какие параметры являются наиболее важными и к каким значениям этих параметров необходимо стремиться. Недавно усилия экспертов были сфокусированы на разработке подхода к терапии ЛАГ, согласно которому эскалацию терапии следует проводить еще до ухудшения клинических и функциональных показателей больного, так как выжидательная позиция неоправданна при таком быстро прогрессирующем состоянии, как ЛАГ. Данный подход, ориентированный на достижение цели, и был предложен в руководстве ЕЭС/ЕЯЗ [1, 2].

Комбинированная терапия — использование двух и более препаратов разных классов — является одним из путей эскалации терапии и успешно используется при таких заболеваниях, как системная артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и др. [27, 28]. Комбинированная терапия при ЛАГ привлекательна еще и потому, что три известные сигнальные системы, вовлеченные в патогенез ЛАГ (пути простациклина, эндотелина и оксида азота), являются потенциальными мишенями для существующих лекарственных препаратов для терапии ЛАГ.

Рандомизированные клинические исследования, выполненные в последнее десятилетие, продемонстрировали, что монотерапия специфическими лекарственными средствами приводит к улучшению выживаемости больных

ЛАГ [29-32], повышению переносимости физических нагрузок, улучшению параметров гемодинамики [29, 33-39] и удлинению времени до клинического ухудшения [33, 34,

Таблица 4. Цели терапии ЛАГ (руководство ЕвС/ЕРв)

Факторы прогноза Улучшение прогноза Ухудшение прогноза

Прогрессирование Медленное Быстрое

Дистанция, Длиннее(>500 м) Короче ( 15 мл/мин/кг 2,0 см

Параметры Давление в правом Давление в правом

гемодинамики предсердии предсердии

сердечный индекс сердечный индекс

>2,5 л/мин/м2 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Источник статьи: http://cyberleninka.ru/article/n/legochnaya-gipertenziya-i-legochnaya-arterialnaya-gipertenziya-chto-novogo


Adblock
detector