Анамнез заболевания сердечная недостаточность



Сердечная недостаточность

Понятие и общая характеристика сердечной недостаточности, основные причины и предпосылки развития данного заболевания. Клиническая картина и симптомы, этиология и патогенез, принципы постановки диагноза. Подходы к составлению схемы лечения, профилактика.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

— отечность нижних конечностей;

— периодические головные боли и головокружение;

— трофические язвы на голенях обеих ног.

сердечный заболевание недостаточность лечение

С 2006 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2007 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 2009 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В2010 перенесла инфаркт миокарда. Через 2 года в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В апреле 2014 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность. Была выписана в компенсированном состоянии. Постоянно принимала следующие лекарственные препараты — эналаприл, бисопролол, фуросемид, карвалол, аспирин-кардио, изокет-спрей. Настоящее ухудшения состояния началось с середины сентября в виде нарастающих отеков нижних конечностей и отдышки в покое, в связи с чем была госпитализирована 12.10.14. года в ГКБ №64.

Краткие биографические данные: родилась в Липецкой области. Росла и развивалась нормально.

Образование: окончила 10 классов.

Трудовой анамнез: домохозяйка

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют нормам.

Питание: регулярное. Пища разнообразная.

Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.

Операции: пангистерэктомия по поводу кисты и миомы матки в 2011 году.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность: брат умер в 27 лет от лимфомы. Сестра умерла в 38 лет от рака желудка.

Общее состояние: средней тяжести

Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение лежа с приподнятой головой.

Телосложение: нормостеническое. Рост — 156 см, вес — 96 кг. ОТ — 108 см. Индекс массы тела 39,5 кг/м 2 — норма (19-25 кг/м 2 ).

Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Высыпаний, сосудистых изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.

Видимые слизистые: розовые, умеренной влажности. Высыпания отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Отеки голеней и стоп.

Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы: слабо развиты. Мышечный тонус и мышечная сила снижены. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют. Функции мышц не нарушены. Параличей и парезов нет.

Кости: деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Суставы: жалоб на болезненность суставов нет, деформации суставов при осмотре не выявлено, движения в суставах безболезненны, не ограничены в объёме.

На одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке.

На малопродуктивный кашель, возникший после госпитализации.

Нос: дыхание через нос, слизистое отделяемое отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено.

Гортань: деформация и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: нормостенической формы, симметрична. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой, направление рёбер слегка косое, лопатки прилегают плотно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.

Дыхание: грудного типа. ЧДД=26 раз/мин. Дыхание ритмичное.

Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек: спереди — правая на 3 см выше ключицы, — левая — на 4 см выше ключицы, сзади — правая на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, — левая на 0,5 см ниже остистого отростка 7 шейного позвонка

Источник статьи: http://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0b65635a2ac79a5d43b89521206d37_0.html

Анамнез заболевания сердечная недостаточность

Необходимо изучить симптомы в покое и при нагрузке. К типичным симптомам относятся одышка, утомляемость, ограничение толерантности к физической нагрузке (ТФН), ортопноэ и отеки. Внезапное появление тяжелой одышки указывает на острый отек легких и, как правило, связано с ишемией, аритмией, острой левосторонней клапанной регургитацией или тяжелой АГ. Важно исключить другие причины, например легочную эмболию и пневмоторакс. Следует также определить степень ограничения ФН, т.к. функциональная способность согласно классификации NYHA непосредственно служит прогнозом смертности больных СН.

Однако оценка самим пациентом своих функциональных возможностей может существенно отличаться от результатов, полученных во время объективных исследований. Наличие симптомов в покое имеет большее прогностическое значение для диагностики СН по сравнению с симптоматикой, появление которой связано с ФН. Ортопноэ не является специфичным симптомом для CН и может быть у пациентов с асцитом или эмфиземой легких. Возможно трепопноэ (одышка или дискомфорт в положении пациента лежа на боку). Пациенты с XCН предпочитают спать на правом боку, и трепопноэ, вероятно, объясняет большую частоту правосторонних плевральных выпотов у таких больных.

В исследовании 75 пациентов с XCН, ФВ 22 мм рт. ст.; такое сочетание симптомов имеет чувствительность 58% и специфичность 100% для диагностики СН.

Прогностическое значение различных симптомов СН изучали немногие исследователи. Симптомы плохо коррелируют с объективными данными, характеризующими дисфункцию сердца в покое. Например, в графстве Olmstred Country, Minnesota только у 46% пациентов из случайной нопуляционной выборки с серьезной диастолической дисфункцией (маркер — увеличенное давление наполнения ЛЖ) был подтвержден диагноз СН с использованием Фремингемских критериев. Количество публикаций в доступной литературе также ограничено в связи с малыми размерами выборок, нехваткой надлежащих средств управления, ретроспективного дизайна исследований, вариабельности интервьюеров и конкретных определений.

В систематическом обзоре лишь ортопноэ являлось скромным предиктором увеличения давления наполнения. Одышка и отеки были наиболее прогностически значимыми в комбинации с результатами физикального обследования (S3, тахикардия, повышенное давление в яремных венах, низкое ПАД, хрипы, абдоминоюгулярный рефлюкс). При комбинации трех и более признаков или симптомов вероятность увеличения давления наполнения составляла > 90% при отсутствии сведений о тяжелой дисфункции ЛЖ. При отсутствии симптомов пли наличии только одного признака вероятность увеличения давления наполнения составляла 0,40 после ИМ: (1) поддающаяся интерпретации ЭКГ; (2) отсутствие в анамнезе Q-ИМ; (З) отсутствие в анамнезе СН; (4) ИМ, который не является Q-ИМ и передним. Эти условия имели положительную прогностическую ценность > 98%.

У пациентов с клиникой сердечной недостаточности, а также у женщин и пожилых больных с увеличенным ИМТ систолическая функция, вероятно, более сохранена, если присутствует значимая АГ (АД > 160/100 мм рт. ст.), но эти показатели имеют недостаточную специфичность или чувствительность для выбора терапии. Диастолическая и систолическая дисфункции не являются взаимоисключающими состояниями. Клинические критерии для диагноза несистолической СН разработаны, но пока не утверждены.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/cardiologia/1436.html

Анамнез заболевания сердечная недостаточность

Главные:
— одышка в покое;
— отечность нижних конечностей;
Второстепенные:
— периодические головные боли и головокружение;
трофические язвы на голенях обеих ног.

С 2006 года повышается АД с максимальными цифрами до 240/90 мм. рт. ст. В 2007 году выявлен СД 2-ого типа. Применяет: хумулин НХП, хумулин Регуляр. В 2009 году, впервые появилась характерная боль за грудиной при незначительной физической нагрузке. В стационаре диагностировали нестабильную стенокардию. В2010 перенесла инфаркт миокарда. Через 2 года в постинфарктном периоде начали появляться отеки и нарастать одышка, которые не сильно сказывались на качестве жизни. В апреле 2014 года в связи с появлением отеков нижних конечностей и нарастанием отдышки, пациентка была госпитализирована в стационар, где у нее диагностировали сердечную недостаточность. Была выписана в компенсированном состоянии. Постоянно принимала следующие лекарственные препараты — эналаприл, бисопролол, фуросемид, карвалол, аспирин-кардио, изокет-спрей. Настоящее ухудшения состояния началось с середины сентября в виде нарастающих отеков нижних конечностей и отдышки в покое, в связи с чем была госпитализирована 12.10.14. года в ГКБ №64.

Краткие биографические данные: родилась в Липецкой области. Росла и развивалась нормально.
Образование: окончила 10 классов.
Трудовой анамнез: домохозяйка
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют нормам.
Питание: регулярное. Пища разнообразная.
Вредные привычки: больная отрицает приём наркотиков, алкоголя и курение.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет второго типа, длительная гипертоническая болезнь.
Операции: пангистерэктомия по поводу кисты и миомы матки в 2011 году.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственность: брат умер в 27 лет от лимфомы. Сестра умерла в 38 лет от рака желудка.

Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное.
Положение больного: активное. При поступлении занимала вынужденное положение лежа с приподнятой головой.
Телосложение: нормостеническое. Рост — 156 см, вес — 96 кг. ОТ — 108 см. Индекс массы тела 39,5 кг/м2 — норма (19-25 кг/м2).
Температура тела: 36,6°С
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы: наличие холодного диффузного цианоза, тургор кожи снижен. Язвы на нижних конечностях. Высыпаний, сосудистых изменений не выявлено. Оволосение по женскому типу.
Видимые слизистые: розовые, умеренной влажности. Высыпания отсутствуют.
Ногти: обычной формы.
Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Отеки голеней и стоп.
Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, околоушные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Мышцы: слабо развиты. Мышечный тонус и мышечная сила снижены. Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствуют. Функции мышц не нарушены. Параличей и парезов нет.
Кости: деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы: жалоб на болезненность суставов нет, деформации суставов при осмотре не выявлено, движения в суставах безболезненны, не ограничены в объёме.
Система органов дыхания
Жалобы:
На одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке.
На малопродуктивный кашель, возникший после госпитализации.
Осмотр:
Нос: дыхание через нос, слизистое отделяемое отсутствует. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено.
Гортань: деформация и отечность в области гортани отсутствуют. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: нормостенической формы, симметрична. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Эпигастральный угол прямой, направление рёбер слегка косое, лопатки прилегают плотно. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Дыхание: грудного типа. ЧДД=26 раз/мин. Дыхание ритмичное.
Пальпация:
Грудная клетка эластична. Болезненности при пальпации не выявлено. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек: спереди — правая на 3 см выше ключицы, — левая — на 4 см выше ключицы, сзади — правая на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, — левая на 0,5 см ниже остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижняя граница легких
— L.parasternalis — VII ребро —
— L.mediaclavicularis — VIII ребро —
— L.axillaris anterior — IX ребро — IX ребро
— L.axillaris media — X ребро — X ребро
— L.axillaris posterior — XI ребро — XI ребро
— L.scapularis — остистый отросток XI грудного позвонка — остистый отросток XI грудного позвонка
— L.paravertebralis — остистый отросток XII грудного позвонка — остистый отросток XII грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого:
По средней подмышечной линии 4 см с обеих сторон — норма.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки ослабленное везикулярное дыхание. Длина выдоха равна длине вдоха.
Побочные дыхательные шумы: отсутствуют
Система органов кровообращения
Осмотр:
Осмотр шеи: видимых патологических изменений нет, патологического изменения состояния наружных яремных вен нет, «пляски каротид» не наблюдается.
Осмотр области сердца: выпячивания в области сердца нет, видимой пульсации не обнаружено.
Пальпация:
Верхушечный толчок:
Локализация: V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии;
Площадь: 2 см2;
Высота: высокий;
Сила: умеренная.
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: не определяется
Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца:
а) правая — в IV межреберье по правому краю грудины,
б) левая — в V межреберье на 2 см кнутри левой среднеключичной линии.
в) верхняя граница — на уровне третьего межреберья.
Границы сосудистого пучка перкуторно не расширены. размер поперечника сосудистого пучка равен 4,5 — 6 см.
Аускультация:
Тоны: приглушенные, ритмичные. ЧСС=90 ударов в мин. Акцент II тона на лёгочной артерии. Дополнительные шумы не выслушиваются.
Артериальное давление: 110/70 мм рт. ст. на плечевых артериях по методу Короткова.
Желудочно-кишечный тракт
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр:
Полость рта: язык влажный, бледно-розовый, не обложен. Мягкое небо, твердое нёбо и десны бледно-розовой окраски, без налета. Геморрагии и изъязвления не выявлены.
Живот: симметричен. Участвует в акте дыхания: небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозных коллатералей нет.
Аускультация: выслушивается нормальная перистальтика кишечника.
Перкуссия:
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не выявляется.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная пальпация: Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Болезненных участков нет. Расхождение прямых мышц живота, а также грыжи белой линии живота и пупочного кольца не выявляются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного, эластического, легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации не урчит.
Слепая кишка пальпируется в виде мягкого, эластичного, легко смещаемого цилиндра диаметром 4 см. Безболезненная, с ровной поверхностью. При пальпации выявляется урчание.
Восходящая, поперечная ободочная кишка, нисходящая толстая кишка, большая кривизна, привратник не пальпируются.
Печень и желчный пузырь
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр: ограниченное выпячивание в области правого подреберья отсутствует.
Перкуссия:
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии: 10 см
по передней срединной линии: 9 см
по левой реберной дуге (косой размер): 8 см
Пальпация:
Печень: край печени выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягкий, безболезненный, закругленный, гладкий.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи и Ортнера отрицательные.
Селезенка
Жалобы: нет.
Осмотр: ограниченного выпячивания в области левого подреберья нет.
Перкуссия: Размер поперечника: 5 см, длинника -10 см.
Пальпация: не пальпируется. Нижний полюс селезёнки не выходит из-под края рёберной дуги.
Мочеполовая система
Жалобы: нет.
Пальпация: симптом поколачивания отрицательный.
Эндокринная система
Жалобы: нет.
Осмотр: первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны.
Пальпация: щитовидная железа не увеличена.
Неврологический статус
Сознание: не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени.
Интеллект: развит, память не снижена.
Движения: координированы, тремора нет
Чувствительность кожных покровов, слизистых, проприоцептивная, болевая, температурная сохранены.

Общий анализ крови
Гемоглобин 110,8 г/л
Эритроциты 4,0*1012г/л
Лейкоциты 8,5*109г/л
Цветной показатель 0,9
Тромбоциты 236,52*109г/л
СОЭ 12 мм/ч.
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 75%
Эозинофилы 2%
Лимфоциты 15%
Моноциты 2%
Нормоцитарная нормохромная анемия.

Источник статьи: http://med-books.by/istorii_vnutrennie-bolezni/43110-istoriya-bolezni-hronicheskaya-serdechnaya-nedostatochnost-ii-b-stadiya-v-sledstvie-postinfarktnogo-kardioskleroza-2012-g.html


Adblock
detector