Американские рекомендации по лечению артериальной гипертонии



Современные европейские рекомендации по артериальной гипертонии: обновленные позиции и нерешенные вопросы

Несмотря на усилия врачей, направленные на контроль артериального давления (АД) и снижение сердечно-сосудистого риска, распространенность артериальной гипертонии (АГ) в мире продолжает расти, и по прогнозам к 2025 году число больных АГ достигнет 1,5 млрд. Это обусловливает необходимость разработки новых, более эффективных подходов к диагностике и лечению АГ. Целью данного обзора является детальный сравнительный анализ рекомендаций по ведению пациентов с АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ 2018 и 2013 гг. В статье представлен подробный разбор глав и разделов рекомендаций, которые касаются диагностики АГ, оценки сердечно-сосудистого риска, целевых диапазонов АД, выбора тактики лечения пациентов в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.

Анонсирование новой версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) стало главным событием 28-го конгресса по артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистой профилактике в июне 2018 г. Официальное представление рекомендаций, публикация полного текста документа и его детальное обсуждение состоялись на Европейском конгрессе кардиологов в Мюнхене в августе 2018 г. Целью пересмотра и обновления существующего документа стала разработка практических рекомендаций, направленных на улучшению диагностики и лечения АГ, а также повышение частоты контроля артериального давления (АД) с использованием простых и эффективных стратегий лечения. Основанием для обновленных рекомендаций послужили опубликованные в 2013-2018 гг. ре зуль таты серий крупных исследований и сетевых мета-анализов [1–22]. Детальная проработка полученных данных позволила экспертам дать ответы на существовавшие вопросы относительно диагностики и лечения АГ.

В рекомендациях 2018 г., как и в предыдущей версии, были использованы те же классы и уровни доказанности (рис. 1) [23]. Почти две трети (64,4%) рекомендаций относятся к классу I. По сравнению с вариантом 2013 г. увеличилось количество рекомендаций класса IA (с 27 до 50). К III классу отнесены 9,7% рекомендаций. В целом однозначная стратегия лечения определена по абсолютному большинству позиций (74,1%), хотя около четверти рекомендаций отнесены к классу II и, соответственно, требуют дальнейших исследований.

Рис. 1. Процентное соотношение рекомендаций по уровню и классу доказанности в рекомендациях по АГ 2018 г.

Основные отличия рекомендаций 2018 г. от предыдущей версии

Рекомендации 2018 г. заметно отличаются по многим позициям от предыдущей версии (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Новые концепции рекомендаций 2018 г.

Примечание: АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонисты кальция; БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II; СКАД – самоконтроль АД; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
• Измерение АД
— Более широкое использование СМАД и/или СКАД для измерения АД вне офиса, особенно СКАД, для диагностики АГ, выявления гипертонии “белого халата” и маскированной гипертонии, а также с целью контроля АД
• Менее консервативное лечение АД у пациентов пожилого и старческого возраста
— Низкие пороговые значения АД и целевые показатели АД для пожилых пациентов с акцентом на биологический, а не паспортный возраст (важность “хрупкости”, потребности в уходе и переносимости лечения)
— Отказ от лечения или его отмена не должны базироваться на возрасте при условии хорошей переносимости лечения
• Стратегия лечения фиксированной комбинацией нескольких антигипертензивных агентов в 1 таблетке для улучшения контроля АД
— Предпочтительное использование двухкомпонентной комбинированной терапии для первичного лечения большинства пациентов с АГ
— При назначении лечения отдавать предпочтение фиксированной комбинации нескольких антигипертензивных агентов в одной таблетке для лечения АГ у большинства пациентов
— Упрощенные алгоритмы лечения с предпочтительным применением ингибиторов АПФ или БРА в сочетании с АК и/или тиазидным или тиазидоподобным диуретиком в качестве основной стратегии лечения для большинства пациентов (β-адреноблокаторы при наличии конкретных показаний).
• Новые целевые диапазоны АД у пациентов, получающих лечение
— Целевые диапазоны АД для пациентов, получающих лечение, для лучшего определения рекомендуемой мишени АД в зависимости от возраста пациента и конкретных сопутствующих заболеваний
— Нижние границы безопасности при лечении АД
• Выявление низкой приверженности к медикаментозному лечению
— Акцент на важности оценки приверженности к лечению как одной из основных причин плохого контроля АД.
• Ключевая роль медсестер и фармацевтов в долгосрочном лечении АГ
— Подчеркивается важная роль медсестер и фармацевтов в обучении, поддержке и последующем лечении пациентов с АГ как часть общей стратегии улучшения контроля АД.

По сравнению с рекомендациями 2013 г. классификация уровней АД и критерии определения АГ по результатам офисного и амбулаторного измерений АД не изменились. Как и в предыдущих версиях Евро пей ских рекомендаций, эксперты предлагают выделять оптимальное (систолическое АД [САД]

Изменения терминологии

В обновленных рекомендациях на смену привычного термина “поражение органов-мишеней” пришло словосочетание “поражение органов, обусловленное гипертонией” (ПООГ), которое по мнению экспертов точнее отражает структурные и/или функциональные изменения в органах (сердце, головном мозге, сетчатке глаз, почках и сосудах), вызванные наличием АГ. Впервые в рекомендациях 2018 г. выделены стадии гипертонической болезни (ГБ) с учетом степени повышения АД, сердечно-сосудистых факторов риска, ПООГ, ассоциированных клинических состояний (АКС) и коморбидной патологии, которые соответствуют существующей в России классификации ГБ.

Стратификация сердечно-сосудистого риск

Изменения в новых рекомендациях 2018 года коснулись спектра факторов риска, ПООГ и АКC (табл. 2). В число факторов риска, влияющих на прогноз, с 2018 г. добавлены мочевая кислота, семейный анамнез раннего возникновения АГ, ранняя менопауза, малоподвижный образ жизни, психосоциальные и социально-экономические факторы, а также частота сердечных сокращений более 80 в минуту в покое.

ТАБЛИЦА 2. Факторы риска, поражение органов, обусловленное АГ, и ассоциированные клинические состояния

Рекомендации 2013 г. Рекомендации 2018 г.
Примечание: ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ЛЖ – левый желудочек; ЛП – левое предсердие; ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка; ОТС – относительная толщина стенок; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; ТИМ – толщина интима-медиа; ХБП – хроническая болезнь почек; ФП – фибрилляция предсердий
Факторы риска
Мужской пол
Возраст
Курение Курение в настоящее время и в прошлом
Общий холестерин
Общий холестерин сыворотки >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛВП
ХС ЛВП и/или
ХС ЛНП >3,0 ммоль/л и/или
Триглицериды >1,7 ммоль/л
+ Мочевая кислота
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
Нарушение толерантности к глюкозе
+ Сахарный диабет
Ожирение Избыточная масса тела или ожирение
Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( 80 в минуту в покое)
Поражение органов, обусловленное АГ
Артериальная жесткость: пульсовое АД (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт. ст.; скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/с
ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм, RaVL ≥11 мм; индекс Корнелла >2440 мм × м)
Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс ММЛЖ >115 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин) Эхокардиографические признаки ГЛЖ (2013 г.) у лиц с нормальной массой тела
+ ММЛЖ/рост2,7 (>50 г/м2,7 у мужчин, >47 г/м2,7 у женщин) при ожирении
Эхокардиографическое определение концентрической геометрии
ОТС >0,42 ОТС >0,43
Конечный диастолический диаметр ЛЖ/рост >3,4 см/м у мужчин, >3,3 см/м у женщин
Объем ЛП/рост2 >18,5 мл/м2 у мужчин, >16,5 мл/м2 у женщин
Лодыжечно-плечевой индекс 2 Умеренная ХБП с рСКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2 или тяжелая ХБП с рСКФ 2
Утолщение стенки сонных артерий (ТИМ Ассоциированные клинические состояния
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда
Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
Заболевания периферических артерий
ХБП с рСКФ

Целевые диапазоны и границы безопасного снижения АД

В Европейских рекомендациях 2013 г. для большинства пациентов с АГ выделяли единый целевой уровень САД – менее 140 мм рт. ст. [23]. Исключение составляли пациенты пожилого и старческого возраста, для которых целевой диапазон САД составлял 140-150 мм рт. ст. (IA). В качестве целевого ДАД был рекомендован уровень менее 90 мм рт. ст., а у пациентов с СД – менее 85 мм рт. ст. [23]. В новых рекомендациях 2018 г. появились два целевых порога АД: менее 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов и, при условии хорошей переносимости, последующее снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже у большинства пациентов (IA).

Такое решение экспертов обусловлено появлением убедительных доказательств пользы снижения САД

Тактика лечения пациентов с АГ

Модификация образа жизни и коррекция имеющихся факторов риска рекомендованы всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД. В 2018 г. эксперты рекомендовали более жесткое ограничение употребления соли пациентам с АГ – менее 5 г/сут против 5-6 г/сут в 2013 г. Рекомендовано также избегать обильного систематического употребления алкоголя (IIIC) – не более 14 единиц в неделю у мужчин и не более 8 единиц в неделю у женщин (1 единица соответствует 125 мл вина или 250 мл пива).

Сроки инициации антигипертензивной терапии (одновременно с немедикаментозными методами или через несколько месяцев) определяются уровнем АД, величиной сердечно-сосудистого риска, наличием ПООГ или сердечно-сосудистых заболеваний. Как и прежде, немедленное назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня сердечно-сосудистого риска (IA). При этом целевой уровень АД должен быть достигнут в течение 3 месяцев.

В рекомендациях 2013 г. нерешенными оставались вопросы, связанные с лечением пациентов с АГ 1 степени, относящихся к группам низкого или среднего риска, пациентов с гипертонией “белого халата”, маскированной гипертонией, пациентов с высоким нормальным АД и пожилых пациентов с уровнем АД 140-160 мм рт. ст. В новой версии рекомендаций эксперты дали ответы на эти вопросы. Для пациентов с низким и средним риском и 1 степенью АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек и ПООГ рекомендовано назначить медикаментозное лечение, если через 3-6 месяцев после изменения образа жизни не достигнуты целевые значения АД (IA против IIaB в предыдущей версии рекомендаций). У пациентов с АГ 1 степени и высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками ПООГ назначение медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется одновременно с коррекцией образа жизни (IA против IB в предыдущей версии рекомендаций).

Изменились взгляды и на ведение пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). В рекомендациях 2013 г. назначение медикаментозной антигипертензивной терапии пациентам с высоким нормальным АД не было показано (IIIA) [23]. Однако мета-анализ 24 рандомизированных клинических исследований показал, что назначение антигипертензивной терапии снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким нормальным и нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском [28]. Поэтому в рекомендациях 2018 г. указано, что медикаментозное лечение возможно у пациентов с высоким нормальным АД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с ИБС (IIbА).

Существенным изменением европейских рекомендаций 2018 г. стали достаточно лояльные подходы к контролю АД у пожилых людей. Это стало возможным благодаря результатам исследований SPRINT, HOPE-3 и анализа подгруппы пожилых пациентов из исследования HYVET [29–31]. Предложены более низкие исходные уровни АД для начала антигипертензивной терапии у пожилых пациентов. Сделан акцент на важности оценки именно биологического, а не паспортного возраста больного, с учетом его способности к самообслуживанию, переносимости терапии и наличия старческой астении. Достижение пациентом определенного возраста (80 лет и более) не является основанием для отмены лечения или отказа от назначения антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости (IIIА). Медикаментозная антигипертензивная терапия и модификация образа жизни у “активных” пожилых пациентов (fit older; даже в возрасте старше 80 лет) рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт. ст. (IA). При условии хорошей переносимости медикаментозное лечение возможно и у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Подходы к медикаментозному лечению АГ

Несмотря на прилагаемые усилия, более 50% пациентов с АГ не достигают целевых значений АД менее 140/90 мм рт. ст. на фоне назначенной антигипертензивной терапии [32,33]. В связи с этим, в отличие от предыдущей версии документа [23], в которой выбор медикаментозной стратегии (монотерапия или комбинация антигипертензивных препаратов) был основан на степени повышения АД и категории сердечно-сосудистого риска, в 2018 г. рекомендовано начинать медикаментозное лечение АГ у большинства пациентов с комбинации двух препаратов (IA) [34]. Исключение составляют пациенты с низким сердечно-сосудистым риском и АГ 1 степени (в частности, при САД >150 мм рт. ст.), пациенты с высоким нормальным АД и очень высоким сердечно-сосудистым риском и хрупкие пожилые больные, которым рекомендована монотерапия [34].

Исходное назначение комбинированной терапии антигипертензивными препаратами даже в низких дозах эффективнее снижает АД, чем терапия одним препаратом в максимальной дозе [35]. Стартовое назначение комбинации из двух антигипертензивных препаратов безопасно и хорошо переносится даже пациентами с АГ 1 степени, а небольшое увеличение риска развития эпизодов артериальной гипотензии не приводит к частому прекращению лечения [22,35,36].

Рис. 4. Медикаментозная терапия у пациентов с АГ и СН со сниженной ФВ ЛЖ Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] Рис. 5. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ФП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34] Рис. 6. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ХБП Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

Как и раньше, основными классами препаратов для лечения АГ остаются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тиазидоподобные) и β-адреноблокаторы (ББ) (IA). В рекомендациях 2018 г. предложены четкие схемы лечения пациентов с неосложненной АГ (рис. 2) и сопутствующей патологией, в том числе ИБС (рис. 3), сердечной недостаточностью (рис. 4), фибрилляцией предсердий (рис. 5) и ХБП (рис. 6) [34]. Алгоритм назначения базовой терапии при неосложненной АГ также подходит для пациентов с ПООГ, цереброваскулярной болезнью, СД или заболеванием периферических артерий (рис. 2).

Рис. 2. Базовая терапия для пациентов с неосложненной АГ. Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34].

По мнению экспертов, максимальное упрощение режима приема препаратов будет способствовать повышению приверженности пациентов к лечению, поэтому необходимо отдавать предпочтение фиксированным комбинациям двух или более антигипертензивных агентов в 1 таблетке (IB). Предпочтительными комбинациями являются сочетание блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с АК или диуретиком (IA). ББ могут быть использованы для снижения АД при наличии особых клинических ситуаций – стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмии (IA).

Рис. 3. Медикаментозная терапия для пациентов с АГ и ИБС Адаптировано по материалам рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. [34]

В случае недостаточного контроля АД на фоне комбинированной терапии двумя препаратами рекомендовано добавление третьего препарата (комбинация блокатора ренин-ангиотензиновой системы с АК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком, предпочтительно в одной таблетке) (IA). Эксперты не рекомендуют исходно назначать комбинацию трех антигипертензивных препаратов.

При неэффективности комбинированной терапии тремя препаратами рекомендовано добавить к лечению спиронолактон в низкой дозе, а при его непереносимости – эплеренон, амилорид, более высокие дозы тиазидных/тиазидоподобных диуретиков или петлевой диуретик, ББ или α-адреноблокатор (IВ).

В отличие от предыдущей версии рекомендаций [23], в текущем варианте применение технических устройств для лечения АГ не рекомендовано в рутинной клинической практике (IIIB). Исключением может стать использование устройств в рамках клинических исследований, пока не будут получены доказательства их безопасности и эффективности [34].

В текст документа 2018 г. добавлены новые разделы, которые будут детально рассмотрены ниже (табл. 3). В новых рекомендациях 2018 г. расширен раздел, посвященный вторичной АГ. Несмотря на относительно невысокую распространенность вторичных форм АГ, которая достигает 5-15% в популяции пациентов с АГ [37], рассмотрены наиболее частые причины ее развития, а также распределение форм вторичной АГ в зависимости от возраста. Учитывая, что скрининг вторичных форм АГ среди всех пациентов с высоким АД затруднителен, представлены характеристики, которые помогают заподозрить вторичную АГ: пациенты молодого возраста ( ТАБЛИЦА 3. Новые разделы и рекомендации

Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation • Когда подозревать и как выявлять причины вторичной гипертонии • Лечение гипертонических кризов • Обновленные рекомендации по коррекции АД при остром инсульте • Обновленные рекомендации по лечению гипертонии у женщин во время беременности • АГ в разных этнических группах • АГ и ХОБЛ • АГ, фибрилляция предсердий и другие аритмии • Применение перорального антикоагулянта при АГ • АГ и сексуальная дисфункция • Лечение АГ и противоопухолевая терапия • Периоперационное лечение АГ • Препараты для снижения уровня глюкозы и АД • Обновленные рекомендации по оценке и коррекции риска: (1) использование системы SCORE для оценки риска у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний; (2) важность оценки ПООГ в изменении сердечно-сосудистого риска; и (3) использование статинов и аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

По сравнению с предыдущей версией рекомендаций в 2018 г. значительно изменен и дополнен раздел по неотложным состояниям, обусловленным АГ. Под робно перечислены неотложные состояния, требующие немедленного снижения АД с помощью внутривенного введения антигипертензивных препаратов, необходимые исследования, а также перечень лекарственных препаратов, дозировки и особенности их введения при неотложных ситуациях. Подчеркивается, что пациенты с тяжелой АГ (3-й степени) без признаков острого ПООГ не нуждаются в госпитализации. Снижение АД и коррекцию терапии у таких больных следует проводить амбулаторно согласно алгоритму, представленному на рис. 2. Более детально эта информация отражена в консенсусе 2018 г. по ведению пациентов с неотложными состояниями, обусловленными АГ [38].

Раздел по ведению пациентов с цереброваскулярной болезнью, в частности, по коррекции АД при остром инсульте, в рекомендациях 2018 г. был значительно дополнен новыми положениями. У пациентов с острым геморрагическим инсультом не рекомендуется быстрое снижение АД, если САД составляет 160 мм рт. ст. или ДАД >110 мм рт. ст.; IC) и считалась целесообразной у беременных со стойким повышением АД ≥150/95 мм рт. ст., а также у пациенток с АД ≥140/90 мм рт. ст. при наличии гестационной АГ, субклинического ПООГ или клинических симптомов (IIbC). В новом документе рекомендовано начинать антигипертензивное лечение у пациенток с гестационной АГ, хронической АГ или АГ с субклиническим ПООГ или клиническими симптомами при уровне САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст. (IC), во всех других случаях – при уровне САД ≥150 мм рт. ст. или ДАД ≥95 мм рт. ст. (IC). Значения САД ≥170 мм рт. ст. или ДАД ≥110 мм рт. ст. у беременной женщины рассматриваются как неотложное состояние, требующее госпитализации (IC). Неизменными остаются препараты выбора для контроля АД у беременных женщин – метилдопа (IB), лабеталол (IC) и АК (IC). Ингибиторы АПФ, БРА или прямой ингибитор ренина не рекомендованы во время беременности (IIIC). Определены сроки родоразрешения для пациенток с гестационной гипертонией или легкой преэклампсией – 37-я неделя гестации (IB).

Принципиально новый раздел, появившийся в рекомендациях 2018 г., касается ведения АГ в разных этнических группах. В качестве начальной терапии для большинства чернокожих пациентов рекомендуется комбинация из двух медикаментов в одной таблетке (IC), а препаратами выбора должны быть диуретик или АК, либо в комбинации, либо с блокатором ренинангиотензиновой системы (IB). В качестве последнего предпочтительнее назначение сартанов из-за частого развития ангионевротического отека на фоне приема ингибиторов АПФ в этой когорте пациентов [39,40]. Стартовая монотерапия возможна у больных с АГ 1 степени и “хрупких” пожилых пациентов. В других этнических группах снижение АД может основываться на базовом алгоритме лечения АГ, представленном на рис. 2 (IIbC).

АГ является самой частой сопутствующей патологией у пациентов с ХОБЛ [41]. Учитывая этот факт, общие факторы риска двух заболеваний, а также возможное негативное влияние препаратов для лечения ХОБЛ на сердечно-сосудистую систему, в рекомендациях 2018 г. появился отдельный раздел, посвященный вопросам выбора оптимальной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ и ХОБЛ [41,42]. Сделан акцент на важности коррекции факторов риска и модификации образа жизни у пациентов с АГ и ХОБЛ. Эксперты рекомендуют начинать антигипертензивную терапию с АК, БРА или ингибитора АПФ или комбинации АК с блокатором ренин-ангиотензиновой системы. В случае недостаточного ответа или в зависимости от наличия сопутствующей патологии возможно назначение селективных β1-адреноблокаторов и тиазидных или тиазидоподобных диуретиков, однако их рутинное применение у пациентов с ХОБЛ не рекомендовано с учетом возможных побочных эффектов [41,43].

Фибрилляция предсердий является не только фактором риска развития инсульта и сердечной недостаточности, но и проявлением гипертонической кардиопатии [44]. Поэтому в рекомендациях 2018 г. подчеркивается важность обследования всех больных с фибрилляцией предсердий для исключения АГ (IC). В качестве антигипертензивного лечения следует использовать блокатор ренин-ангиотензинвой системы, который можно сочетать с ББ или недигидропиридиновым АК в случае необходимости контроля частоты желудочковых сокращений (рис. 6) (IIaB). В новой версии документа раздел, посвященный АГ и фибрилляции предсердий, дополнен информацией о применении пероральных антикоагулянтов у пациентов с АГ. Профилактику инсульта больным АГ и фибрилляцией предсердий эксперты рекомендуют проводить с помощью пероральных антикоагулянтов, если число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин (IA) [45,46]. Назначение пероральных антикоагулянтов больным с фибрилляцией предсердий целесообразно даже в тех случаях, когда АГ является единственным дополнительным фактором риска, а число баллов по шкале CHA2DS2-VASc составляет 1 (IIаВ) [45,46]. У пациентов с неконтролируемой АГ (САД ≥180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥100 мм рт. ст.) следует с осторожностью подходить к назначению антикоагулянтов из-за высокого риска церебральных кровоизлияний [45]. При назначении антикоагулянтов необходимо предпринять меры для снижения уровня САД

Нерешенные вопросы

Эксперты сформулировали новый перечень нерешенных вопросов (табл. 4). Возможно, ответы на них будут получены и представлены уже в следующей версии рекомендаций.

ТАБЛИЦА 4. Нерешенные вопросы в области будущих исследований

Примечание: ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; SCORE – Systematic COronary Risk Evaluation
Измерение АД
• Оптимальная программа скрининга населения для выявления АГ
• Оптимальный метод измерения АД у пациентов с ФП
• Польза для прогнозирования сердечно-сосудистого риска при дополнении офисного измерения АД данными СМАД и/или СКАД
• Дополнительное значение центрального АД по сравнению с периферическим АД при оценке риска и его уменьшении на фоне лечения
Клиническая оценка пациентов с АГ
• Дополнительная польза оценки ПООГ при АГ в реклассификации сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ?
Границы и целевой уровень АД
• Оптимальные целевые значения САД/ДАД у более молодых пациентов с АГ
• Оптимальные целевые значения САД/ДАД при определенных условиях (например, у пациентов с диабетом, ХБП, после инсульта)
• Оптимальные целевые значения САД/ДАД по данным СКАД и СМАД
• Оптимальные целевые значения САД/ДАД для пациентов с различными исходными уровнями сердечно-сосудистого риска
Необходимость в результатах дополнительных исследований
• Оценка преимуществ лечения АД у пожилых людей
• Сравнение стационарного и амбулаторного ведения
• Сравнение лечения для контроля АД и уменьшения ПООГ, особенно у молодых людей
• У лиц с высоким нормальным АД
• У пациентов с резистентной гипертонией
Стратегии лечения гипертонии
• Воздействие стратегии лечения одной таблеткой против нескольких на клинические исходы, приверженность к лечению и контроль АД
• Сравнение исходов между стратегиями лечения на основе первоначальной монотерапии против начальной комбинированной терапии
• Сравнение исходов лечения АД с классическими и вазодилатирующими β-адреноблокаторами
• Сравнение исходов лечения на основе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков?
• Оптимальное лечение гипертонии в разных этнических группах?
• Защитный эффект антигипертензивной терапии у пациентов с когнитивной дисфункцией или слабоумием
• Роль антигипертензивной терапии в лечении гипертонии белого халата и маскированной гипертонии

Заключение

Процесс непрерывного обновления наших знаний, поступление новых доказательств и обобщение ранее полученных данных в гипертензиологии позволили в новых рекомендациях 2018 г. расставить акценты, добавить детали к “портрету артериальной гипертонии” и задать новые актуальные вопросы.

Источник статьи: http://clinpharm-journal.ru/articles/2019-2/sovremennye-evropejskie-rekomendatsii-po-arterialnoj-gipertonii-obnovlennye-pozitsii-i-nereshennye-voprosy/


Adblock
detector