Амбулаторный больной стабильная стенокардия



Лечение стенокардии на амбулаторном этапе

, д-р мед. наук, проф., , канд. мед. наук, доц., , д-р мед. наук, кафедра клинической фармакологии и внутренних болезней Москов­ского государственного медико-стоматологического университета

Лечение стенокардии на амбулаторном этапе

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) — клинический синд­ром, проявляющийся характерным болевым синдромом и связанный с острой преходящей кратковременной ишемией миокарда. Ишемия миокарда возникает вследствие несоответствия между доставкой кис­лорода в миокард и потребностью в нем, повышающейся обычно при физической, а иногда и при эмоциональной нагрузке. В подавляющем большинстве случаев ишемия миокарда возникает на фоне коронар­ного атеросклероза (ИБС).

Среди факторов риска ИБС различают:

• возраст — для мужчин старше 45 лет, для женщин — старше 55 лет или возраст наступления менопаузы;

• отягощенная наследственность — инфаркт миокарда или внезапная смерть отца в возрасте до 55 лет, матери — в возрасте до 65 лет;

Крайне редко ангинозные боли возникают как следствие относи­тельной коронарной недостаточности при гипертрофической кардиомиопатии или аортальном (субаортальном) стенозе, что требует осо­бого терапевтического подхода.

Впервые клиническую картину стенокардии (грудной жабы) опи­сал английский врач Геберден (W. Heberden) в 1768 г.: «У тех, кто под­вержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возника­ют болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но сто­ит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отно­шениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состоя­ние полностью отличается». Геберден отмечал, что стенокардия мо­жет возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; что зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом; что болеют чаще пожилые мужчины с избыточным весом; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа. Характери­стика болевого синдрома при стенокардии представлена в табл. 1.

Для диагностики стенокардии сегодня используются почти те же критерии, что и во времена Гебердена:

1) приступообразность с четко очерченными началом и прекраще­нием приступа, который может длиться от 1-5 до 10 мин, не превышая 15-20 мин;

2) определенные условия возникновения приступов: боли возни­кают во время физической нагрузки и купируются в покое; у некоторых больных кроме того роль провоцирующего фактора могут играть хо­лодный ветер, прием пищи, эмоциональная нагрузка;

3) четкий эффект от приема нитроглицерина: он наступает в тече­ние 1-3 мин, сокращая продолжительность приступа или предупреж­дая его развитие. У некоторых больных эквивалентом ангинозного при­ступа оказывается одышка, характеризующаяся теми же критериями.

Характеристика болевого синдрома при стенокардии

Особенности при стенокардии

Типичная — за грудиной, реже — в левой половине грудной клетки, нижней челюсти, левой руке, подложечной области, левой лопатке и др.

В левую половину грудной клетки, в левую руку до пальцев, левую лопатку и плечо, шею; в отличие от других заболева­ний возможна иррадиация в зубы и нижнюю челюсть. Изред­ка боль распространяется вправо от грудины, к правому плечу, в подложечную область

Связь с физической нагрузкой

Возникает при ходьбе, особенно при попытке идти быстрее, подъеме по лестнице или в гору, поднятии тяжестей, иногда — в стрессовом состоянии, после еды, как реакция на низкую температуру воздуха. Прогрессирование болезни ведет к появлению приступов стенокардии при более низкой физической нагрузке в каждом последующем случае, а за­тем и в покое

Несколько минут, но не более 15-20 мин

Заподозрив стенокардию, при анализе клинической картины не­обходимо получить ответы на следующие вопросы:

1. Возникали ли ранее приступы боли при физической нагрузке или они появились впервые? — Необходимо дифференцировать впервые возникшую стенокардию и стабильную стенокардию.

2. Были ли в анамнезе инфаркты миокарда? — Наличие в анамнезе инфарктов миокарда — довод в пользу стенокардии при нетипичном болевом синдроме.

3. Каковы условия возникновения боли? — Выявляется провоциру­ющий фактор — физическая нагрузка, волнение, охлаждение.

4. Зависит ли боль от позы, положения тела, движений и дыхания? — При стенокардии не зависит.

5. Каков характер боли? — Для стенокардии более типична сжима­ющая, давящая боль.

6. Какова локализация боли? — Наиболее типична загрудинная ло­кализация.

7. Имеется ли иррадиация боли? — Диагностической значимостью обладает иррадиация в нижнюю челюсть, в шею, в обе руки, в мизинец левой руки.

8. Какова продолжительность боли? — Желательно определить как можно точнее — продолжительность боли более 15-20 мин позволяет заподозрить инфаркт миокарда либо заставляет усомниться в ишемическом характере боли.

9. Были ли попытки купировать приступ нитроглицерином? Был ли хотя бы кратковременный эффект? — Неполный купирующий эффект может быть признаком острого инфаркта миокарда.

10. Каковы условия купирования подобных приступов ранее? —
Стенокардия обычно купируется в покое после приема нитроглицери­на в течение 3-5 мин.

11. Участились, усилились ли боли за последнее время? Не изменилась ли толерантность к нагрузке, не увеличилась ли потребность в нитратах? — Необходимо дифференцировать прогрессирующую сте­нокардию и стенокардию напряжения.

Для определения тактики ведения и оценки необходимого объема неотложной помощи важно знать классификацию стенокардии. В соответствии с классификацией Канадского общества по изучению сердеч­но-сосудистых заболеваний (1976) выделяют стабильную стенокардию четырех функциональных классов (ФК) и нестабильную стенокардию.

Термин «нестабильная стенокардия» является собирательным по­нятием, объединяющим синдромы, наиболее угрожаемые по развитию инфаркта миокарда или внезапной смерти (до 10-40%): впервые воз­никшую стенокардию напряжения или покоя и прогрессирующую сте­нокардию. По некоторым классификациям сюда же относят стенокар­дию покоя вне зависимости от сроков ее возникновения, «постинфарк­тную» и вариантную (стенокардия Принцметала) стенокардию (табл. 2).

Относительно одинаковые болевые приступы, возни­кающие в более или менее идентичных условиях

Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боль

Легкое ограничение обычной физической активности — боль возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, со­стояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс)

Заметное ограничение физической активности — боль возникает при ходьбе по ровной местности на дис­танции 1-2 квартала или при подъеме на один про­лет лестницы обычным шагом при обычных условиях

Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта — боль возникает при мини­мальных нагрузках или в покое

Вариант стабильной стенокардии при застойной сер­дечной недостаточности: болевые приступы возни­кают в горизонтальном положении (вследствие воз­растания венозного возврата и увеличения нагрузки на миокард) и по ночам (чаще в первой половине), продолжаются до получаса и более, вынуждая боль­ного принять положение сидя или стоя

Б. Нестабильная стенокардия

Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким рис­ком развития инфаркта миокарда

6 (4-8) недель с момента первого болевого приступа при нагрузке или в покое

Болевые приступы становятся более частыми и тя­желыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий ФК вплоть до появления стенокардии покоя; либо стенокардия покоя приобре­тает тяжелое рецидивирующее течение, толерантное к терапии

Появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или недель по­сле перенесенного инфаркта миокарда

Спонтанная, или ва­риантная, или вазоспастическая стено­кардия, или стено­кардия Принцметала

Основной диагностический признак — преходящий ду­гообразный подъем сегмента SТ выпуклостью кверху, без последующей динамики развития инфаркта мио­карда. Приступы возникают в покое, нередко во вре­мя сна (толерантность может быть высокой или ва­риабельной); купированию боли может способство­вать переход в вертикальное положение и/или опре­деленная физическая активность; болевые ощуще­ния нарастают и убывают постепенно, чаще боль бы­вает жестокой и продолжительной (до 20 мин и бо­лее); примерно в 50% случаев боль сопровождается нарушениями ритма и проводимости

Поскольку в первые часы (а иногда и сутки) от начала заболевания сложно дифференцировать острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, для обозначения периода обострения ИБС в последнее время пользуются термином «острый коронарный синдром», под ко­торым понимают любую группу клинических признаков, позволяющих заподозрить нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда (затяжной ангинозный приступ, впервые возникшая, прогрессирую­щая стенокардия, изменения ЭКГ). В стационаре диагноз уточняют на основании динамики ЭКГ и результатов биохимического исследова­ния крови.

Лечение приступа стенокардии

Целью неотложной терапии стенокардии является предотвраще­ние развития некроза миокарда путем уменьшения потребности мио­карда в кислороде и в значительно меньшей степени — путем непо­средственного улучшения коронарного кровообращения.

Для экстренного купирования болевого синдрома необходима быстрая гемодинамическая разгрузка миокарда, для чего используют нитраты с коротким периодом действия. Нитроглицерин в таблетках (по 0,5 мг), в 1% спиртовом растворе (по 0,5 мг в 3 каплях) или аэрозоле (например, нитроминт по 0,4 мг в 1 дозе) принимают сублингвально. В случае его эффективности ангинозный приступ купируется в тече­ние 2-3 мин. Если через 5-7 мин после приема боль не купирована, можно повторить прием препарата в той же дозе или увеличивая ее до 8-12 мг (всего до 3 раз). Альтернативой нитроглицерину при купи­ровании приступа стенокардии может быть изосорбида динитрат, также применяемый в виде таблеток сублингвально (нитросорбит) или в виде спрея (например, изокета) (табл. 3).

Таблица 3 Лекарственные средства для купирования приступа стенокардии

Активное вещество, форма выпуска

На догоспитальном этапе наиболее часто встречаются следующие побочные эффекты нитратов:

1. Покраснение лица, гипотензия (часто ортостатическая), головокружение, слабость, кратковременная потеря сознания, рефлекторная тахикардия, наступающая вследствие вазодилатации. Для профи­лактики этих эффектов быстродействующие нитраты следует прини­мать в сидячем или лежачем положении; при развитии гипотонии боль­ному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами.

2. «Нитратная» головная боль (иногда интенсивная и даже нестер­пимая) или ощущение распирания в голове зависят от дозы, могут со­провождаться тошнотой и рвотой, могут предупреждаться или купи­роваться одновременным приемом ментола (валидола).

3. При сублингвальном, трансдермальном и буккальном примене­нии возможно появление местных реакций (жжение под языком, оне­мение слизистой ротовой полости, контактный дерматит).

4. Манифестация или обострение закрытоугольной глаукомы (вследствие резкого расширения сосудов корня радужной оболочки и смещения кпереди радужко-хрусталиковой диафрагмы).

Противопоказания к применению нитратов:

• аллергическая реакция на нитраты в анамнезе;

• выраженная артериальная гипотензия и некорригированная гиповолемия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст., диастолическое ниже 60 мм рт. ст.);

• низкий сердечный выброс вследствие препятствия оттоку крови из левого желудочка (врожденный или приобретенный стеноз ус­тья аорты, стеноз выносящего тракта при гипертрофической кардиопатии);

• мозговые инсульты (геморрагические или ишемические) и выра­женная сосудистая энцефалопатия в стадии декомпенсации;

• гипертиреоз (в т. ч. медикаментозный);

Нитраты нельзя сочетать с приемом силденафила цитрата (виагры) и других ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в связи с воз­можностью развития жизнеугрожающей артериальной гипотензии.

Использование сублингвальных форм нитратов имеет дифференци­ально-диагностическое значение: если после их троекратного примене­ния у больного приступ не купируется, продолжаясь более 10-20 мин, диагноз стенокардии должен быть подвергнут сомнению. В условиях оказания скорой помощи затянувшийся приступ стенокардии должен рассматриваться как развивающийся инфаркт миокарда, а неэффек­тивность препаратов первого ряда является показанием к немедлен­ному применению наркотических анальгетиков парентерально и вы­зову врачебной бригады.

Следует учитывать, что причинами обращения больного стенокар­дией за экстренной помощью служит приступ, возникший при физи­ческой нагрузке и не купировавшийся в покое, либо длительный при­ступ стенокардии покоя. Как правило, в обоих случаях больным уже предпринимались безуспешные попытки купирования приступа с по­мощью сублингвального приема нитроглицерина. Если учесть время, прошедшее с начала приступа до решения больного обратиться за помощью, и время, необходимое для вызова бригады службы СиНМП и ее приезда или для самостоятельного обращения больного в какое-нибудь лечебное учреждение, то к моменту начала оказания помощи продолжительность приступа обычно существенно превышает «безопасный» для миокарда период.

При различных вариантах нестабильной стенокардии, которые сле­дует расценивать как «предынфарктные состояния», лечебная тактика на догоспитальном этапе не отличается от таковой при остром инфар­кте миокарда и включает:

• терапию нитратами, при их неэффективности – наркотическими анальгетиками;

• по показаниям — β-адреноблокаторы (исключая стенокардию Принцметала);

Широко распространенное применение анальгина с антигистаминными препаратами является ошибочным, поскольку данная комбина­ция не способна существенно снизить нагрузку на миокард. Лишним является применение при стенокардии панангина и других лекарствен­ных средств, не обладающих клинически значимым влиянием ни на коронарный кровоток, ни на потребность миокарда в кислороде. Недопустимо применение «злокачественных коронаролитиков» из

группы миотропных спазмолитиков (папаверина, но-шпы), антиагрегантов — курантила, трентала. Результатом такой терапии оказывается неоправданная потеря времени, затягивание, а иногда и усугубление ишемии и увеличение угрозы развития инфаркта миокарда.

Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию и при затянувшемся болевом приступе с отсутствием эф­фекта от нитроглицерина (т. е. при подозрении на развитие инфаркта миокарда). Стенокардия напряжения не является показанием для ле­чения больного в условиях стационара.

Лечение стенокардии в межприступном периоде

Показан постоянный прием лекарственных средств, уменьшающих смертность больных ИБС: аспирина, β-адреноблокаторов и гиполипидемических средств.

Аспирин в дозе 75-325 мг/сут назначают всем больным ИБС. Противопоказаниями к применению аспирина служат обострение язвенной болезни и указания на желудочно-кишечные кровотечения в анам­незе, геморрагический синдром, аллергия. При непереносимости аспирина используют клопидогрель в дозе 75 мг/сут.

В-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний назначают всем больным ИБС, особенно они показаны после перенесенного инфаркта миокарда, при безболевой ишемии миокарда, сопутствующей артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, тахикар­дии, желудочковых и суправентрикулярных нарушениях сердечного ритма. Противопоказаниями к применению β-адреноблокаторов явля­ются брадикардия с ЧСС менее 50 уд./мин, артериальная гипотензия с систолическим АД менее 90 мм рт. ст., тяжелая левожелудочковая сердечная недостаточность, атриовентрикулярная блокада. Неселек­тивные препараты не применяют при бронхиальной астме, тяжелых хронических обструктивных болезнях легких, нарушениях перифериче­ского кровообращения с выраженной ишемией нижних конечностей, при язвенной болезни; кардиоселективные препараты в высоких до­зах также могут вызывать побочные эффекты.

В качестве начальной терапии обычно используют пропранолол (анаприлин) в небольшой дозе, постепенно повышая ее до эффектив — ной, в дальнейшем больных переводят на прием длительно действую­щих кардиоселективных липофильных препаратов, например мето-пролола в дозе 50-100 мг 2 раза в сутки, бисопролола 5-20 мг/сут, небиволола 5 мг/сут и др. Урежение ЧСС до 55-60 уд./мин в покое сви­детельствует об адекватности терапии. Длительное лечение β-адреноблокаторами требует регулярного контроля ЧСС, АД, наличия и выраженности признаков сердечной недостаточности, продолжитель­ности интервала PQ на ЭКГ. Следует избегать резкой отмены препара­тов этой группы в связи с опасностью развития синдрома отмены с учащением приступов стенокардии и повышением риска развития инфаркта миокарда.

При непереносимости β-адреноблокаторов (в частности, при обструктивных болезнях легких) средством выбора становятся антаго­нисты кальция (верапамил 240-480 мг/сут, дилтиазем 90-120 мг/сут), предпочтительно применение пролонгированных препаратов. Лечеб­ный эффект этих препаратов проявляется обычно через 1-2 недели от начала терапии. При брадикардии, замедлении атриовентрикулярной проводимости, синдроме слабости синусового узла применяют пре­параты дигидропиридинового ряда — амлодипин 5-10 мг/сут, пролон­гированные препараты нифедипина (30-60 мг/сут).

Нитраты при стенокардии I-II ФК используют только для купиро­вания болевых приступов и профилактически перед нагрузкой. При стенокардии III-IV ФК обычно применяют пролонгированные нитраты — изосорбид-5-мононитрат или изосорбид динитрат. Использование длительно действующих препаратов нитроглицерина (сустак, нитронг и т. п.) менее эффективно, поскольку эти лекарственные средства в значительной степени разрушаются при первом прохождении через печень. Пролонгированные нитраты не продлевают жизнь, но заметно улучшают ее качество. Дозировку нитратов определяют индивидуаль­но, ориентировочные дозы приведены в табл. 4. При отсутствии ноч­ных приступов стенокардии целесообразен однократный прием дли­тельно действующего препарата утром.

Нитраты для приема внутрь, применяемые для профилактики приступов стенокардии

Препараты изосорбида динитрата: средней продолжительности пролонгированного действия

Источник статьи: http://pandia.ru/text/78/115/100414.php


Adblock
detector