Амбулаторно поликлинический этап при артериальной гипертензии



Методические рекомендации «Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе»

Методические рекомендации «Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе»

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Новосибирская государственная медицинская академия

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Авторы:
– д. м.н., начальник отдела информационного обеспечения Государственной Новосибирской областной клинической больницы, главный специалист области по общественному здравоохранени., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Новосибирской государственной медицинской академии
– д. м.н., заведующий кардиологическим отделением Государственной Новосибирской областной клинической больницы, профессор кафедры внутренних болезней лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии
– к. м.н., главный врач Государственной Новосибирской областной клинической больницы, заместитель начальника управления здравоохранения администрации Новосибирской области, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Новосибирской государственной медицинской академии
– д. м.н., профессор, проректор по экономическим и правовым вопросам, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Новосибирской государственной медицинской академии
– заведующий консультативной поликлиникой Государственной Новосибирской областной клинической больницы, главный специалист области по внебольничной помощи
– заместитель главного врача Государственной Новосибирской областной клинической больницы по контролю качества медицинской помощи
– заместитель главного врача Государственной Новосибирской областной клинической больницы послужбе анестезиологии и реаниматологии, главный анестезиолог-реаниматолог области
– к. м.н., заместитель главного врача Государственной Новосибирской областной клинической больницы по организационно-методической работе, главный специалист области по организационно-методической работе
– начальник информационно-технического центра отдела информационного обеспечения Государственной Новосибирской областной клинической больницы

Лечение артериальной гипертензии на амбулаторном этапе / Методические рекомендации / , , – Новосибирск, 200с.

В методических рекомендациях представлены основные принципы диагностики и лечения артериальной гипертензии на амбулаторном этапе.
Рекомендации предназначены для студентов и преподавателей медицинских вузов, врачей и средних медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений (отделений) как городского, так и сельского здравоохранения.
В методических рекомендациях поставлены следующие задачи:
— правила диагностики артериальной гипертензии;
— разработка основных принципов лечения артериальной гипертензии на амбулаторном этапе (немедикаментозная и медикаментозная терапия).

Эпидемиологическая ситуация в РФ и в Новосибирской области свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности населения от них.
Болезнями системы кровообращения в Новосибирской области страдают 400 тыс. человек. Растет число случаев и число дней временной нетрудоспособности. Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней системы кровообращения растет и составляет 12 тыс. человек.
Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии, распространенность артериальной гипертензии (АГ) среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет до 40%. При этом обращает на себя внимание высокая распространенность АГ среди детей и подростков — более 7 тыс. человек.
При отсутствии контроля артериального давления (АД) АГ является фактором, ведущим к инсультам, ишемической болезни сердца (ИБС), недостаточности кровообращения, почечной недостаточности. Так, снижение АД на 5 мм рт. ст. снижает риск возникновения инсульта на%.
При хронической АГ происходит поражение внутренних органов (мозга — энцефалопатия, инсульты; аорты и ее ветвей сердца — развитие атеросклероза, ИБС, гипертрофии левого желудочка; почек — снижение функции, увеличение уровня креатинина плазмы, первично сморщенные почки, хроническая почечная недостаточность — ХПН).

Диагностика АГ заключается в регулярном правильном измерении АД.
Правила измерения АД
— больной должен сидеть несколько минут до измерения в тихой комнате;
— стандартная манжетка для измерения должна быть 12-13 см/15 см (маленькая для детей);
— систолическое АД определяется по первой, а диастолическое — по пятой фазе тонов Короткова;
— в первое посещение больного необходимо измерить АД на двух руках для исключения заболевания периферических сосудов;
— тонометр должен находиться на уровне сердца вне зависимости от положения больного;
— АГ диагностируется при наличии у пациентов цифр АД более 140 для систолического и более 90 мм рт. ст. для диастолического АД.
— поскольку АГ характеризуется большими колебаниями АД, диагноз должен быть основан на нескольких измерениях АД, проведённых при нескольких посещениях.
Непосредственной целью гипотензивной терапии является снижение повышенного АД до целевого уровня, не ухудшая качества жизни больного.
Целевой уровень АД необходимо поддерживать ежедневно на протяжении 24 час. в сутки, не допуская при этом чрезмерного снижения АД на максимуме действия антигипертензивных препаратов, до восстановления АД до нормальных, либо оптимальных цифр.
При определении целевого значения АД, к которому необходимо стремиться при проведении медикаментозной терапии АГ, необходимо ориентироваться на стратификацию (распределение) больных по факторам риска.
Чем выше степень риска, тем важнее добиться адекватного снижения уровня АД и устранения или уменьшения степени других факторов риска.
Перед началом лечения необходимо оценить принадлежность пациента к той или иной группе риска и, в соответствии с этим, выбирать лечебную тактику.
При выборе тактики особое внимание необходимо уделять оценке общего риска сердечно-сосудистых осложнений, а не только состоянию органов-мишеней (нарушения зрения, проявления энцефалопатии, нарушения мозгового кровообращения, стенокардии, сердечной астме и отеке легких) и степени повышения АД.

Критерии стратификации факторов риска АГ
Факторы риска:
— мужчины старше 55 лет
— женщины старше 65 лет
— курение
— холестерин более 6,5 ммоль/л
— семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет)

Поражение органов — мишеней:
— гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, эхокардиография или рентгенография)
— протеинурия и/или
креатининемия 1,2-2,0 мг/дл
— ультразвуковые или рентгенологические признаки наличия атеросклеротической бляшки — генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Ассоциированные клинические состояния:
— Цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, геморрагический нсульт, транзиторная ишемическая атака)
— Заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, операция на коронарных сосудах, застойная сердечная недостаточность)
— заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин >2мг/дл)
— Сосудистые заболевания (расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий, сопровождающееся симптомами, гипертоническая ретинопатия, геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва)
— Сахарный диабет

Основной целью лечения больных АГ является достижение максимального снижения степени риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и, в конечном счете, улучшение отдаленного прогноза.

Лечение АГ кроме снижения АД включает коррекцию всех обнаруженных обратимых факторов риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, злоупотребление поваренной солью, избыточный вес, гиподинамия, стрессы, депрессии; соответствующее ведение ассоциированных клинических состояний.
Достижение целевого уровня АД должно быть постепенным (в течение 6-8 недель) и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД.

Целевые уровни АД:
Группа больных — Артериальное давление (мм рт. ст.)
Общая популяция больных с АГ — менее 140/90
АГ + сахарный диабет, протеинурия более 1 г/сутки — менее 120/75
АГ + сахарный диабет, протеинурия менее 1 г/сутки — менее 130/85
АГ + ХПН — менее 120/75

У больных с низкой степенью риска при выявлении повышенного уровня АД целесообразно начинать с немедикаментозных методов его коррекции. Зачастую, у этих пациентов изменение образа жизни и соблюдение водно-солевого режима позволяют снизить повышенный уровень АД.
Если в течение 6-12 месяцев не наступает снижения АД до целевых значений, необходимо переходить к медикаментозной коррекции.
При средней степени риска также можно начинать с немедикаментозной коррекции, при этом ее продолжительность сокращается до 3 месяцев.
При высокой и очень высокой степени риска сразу назначают медикаментозную и немедикаментозную терапию.
Гипотензивная терапия является пожизненной, прекращение приема медикаментов больными АГ, как правило, рано или поздно, ведёт к возвращению АД к исходному высокому уровню.
Продолжительность периода достижения целевого АД должна составлять 6-12 недель. Недопустимо достижение жестких целевых значений АД с использованием препаратов короткого действия, так как это может вызвать симптомы регионарной недостаточности кровообращения.

Терапевтический план для достижения целей гипотензивного лечения должен включать в себя:
— мониторинг АД и других факторов риска;
— изменение стиля жизни для снижения АД и контроля факторов риска;
— медикаментозное лечение для снижения АД и и других патологических состояний.

Степень риска АГ (Степень риска — Диагностические критерии)
Низкая степень риска (риск 1)-1 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов
мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Средняя степень риска (риск 2)-2-3 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов —
мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированныхзаболеваний.
1-3 степень АГ; один или более факторов риска, нет поражения органов — мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний
Высокая степень риска (риск 3)-1-3 степень АГ; есть поражения органов-мишеней ±
другие факторы риска; нет ассоциированных заболеваний
Очень высокая степень риска (риск 4)-1-3 АГ ± сахарный диабет ± другие факторы риска;
есть ассоциированные заболевания

Немедикаментозная терапия АГ
Основой лечения АГ является немедикаментозная терапия, направленная не только на снижение повышенного АД, но и воздействие на изменяемые (обратимые) факторы риска, такие как курение, гиперхолестеринемия, гипергликемия, ожирение и др.
Изменение образа жизни и питания необходимо рекомендовать всем больным с АГ.
Доказано, что немедикаментозные вмешательства, помимо снижения АД, уменьшают также потребность в антигипертензивных препаратах, повышают их эффективность и помогают в борьбе с другими факторами риска.
Важнейшее значение имеют обучение больного самоконтролю АД в домашних условиях.
Основные цели немедикаментозной терапии
— снижение АД;
— снижение потребности в гипотензивных препаратах и максимальное увеличение их эффективности;
— профилактика прогрессирования АГ и ассоциированных патологических состояний.
Основные направления немедикаментозной терапии
— снижение массы тела;
— прекращение курения;
— увеличение физической активности;
— снижение потребления алкоголя;
— снижение потребления соли;
— снижение АД и снижение потребности в гипотензивных медикаментах;
— комплексная модификация диеты;
— психотерапевтическая помощь, лечение депрессии;
— нормализация сна, исключение ночного режима работы.
Больным с ожирением необходимо рекомендовать снижение массы тела не менее чем на 5 кг, что не только сопровождается снижением АД, но и оказывает положительное воздействие на другие факторы риска, такие как резистентностъ (устойчивость) к инсулину при сахарном диабете, гиперлипидемия и гипертрофия левого желудочка.
Гипотензивный эффект от снижения массы тела усиливается при одновременном увеличении физической активности, ограничении употребления поваренной соли и алкоголя.
Уменьшение потребления соли с пищей со 180-200 до 80-100 ммоль в день приводит к снижению систолического АД в среднем на 4-6 мм рт. ст. Даже небольшое ограничение потребления соли (на 40 ммоль в день) значительно уменьшает потребность в гипотензивных препаратах. Рекомендуется на первом этапе ограничить потребление соли до 100 ммоль и менее в день, что соответствует 6 г поваренной соли, на втором этапе — снизить употребление соли до 2-3 г/день.
Алкоголь ослабляет эффект гипотензивной терапии, а его прессорное действие сохраняется в течение 1-2 недель.
Больным, которые злоупотребляют алкоголем, следует сообщить о высоком риске развития мозгового инсульта.
Необходимо рекомендовать больным АГ снижение потребления мясной и жирной пищи с одновременным увеличением потребления рыбы, фруктов и овощей.
Больным, ведущим малоподвижный образ жизни, показаны регулярные физические упражнения на открытом воздухе (по 30-45 минут 3-4 раза в неделю). Быстрая ходьба и плавание более эффективны, чем бег, и снижают систолическое АД примерно на 4-8 мм рт. ст. Напротив, изометрические упражнения (поднятие тяжестей) могут повышать АД.
Большое значение имеют аутотренинг, психотерапевтическая помощь, использование седативных препаратов для коррекции состояния эмоциональной сферы и нормализации сна.
Выполнение данных рекомендаций позволяет контролировать АД с использованием меньших доз гипотензивных препаратов.

Медикаментозная терапия АГ
Актуальной проблемой кардиологии остается поиск индивидуального подхода к лечению АГ, которое связано с длительным применением лекарственных препаратов. При этом медикаментозное лечение должно оказывать положительный субъективный эффект, улучшая качество жизни конкретного пациента.
Основные принципы гипотензивной терапии
— необходимо начинать с рекомендации использования всех возможно эффективных нефармакологических методов, являющихся обязательным компонентом комплексной терапии;
— начинать с малых доз одного препарата;
— увеличивать дозы при хорошем эффекте;
— использовать приемлемые комбинации медикаментов для достижения максимального гипотензивного эффекта при минимизации побочных действий; можно дать малую дозу второго лекарственного препарата, а не увеличивать дозу первого с целью избежать побочных эффектов каждого препарата (в этой ситуации удобны комбинированные препараты);
— изменять класс препарата при незначительном эффекте, либо при плохой переносимости этих медикаментов;
— использовать длительно действующие препараты, обеспечивающие 24-часовую эффективность на основе однократного приёма;
— оценивать эффективность лечения не менее чем через 2-3 недели от его начала.
Сначала рекомендуется использовать малые дозы гипотензивных препаратов для того, чтобы свести к минимуму побочные эффекты. В тех случаях, когда низкие дозы первого препарата дают хороший гипотензивный эффект, целесообразно увеличить его дозу, чтобы снизить АД до желаемого уровня.
При неэффективности и плохой переносимости первого антигипертензивного препарата следует не увеличивать его дозу, а добавить другой препарат с иным механизмом действия. Можно также заменить один препарат другим.
При выборе конкретного препарата следует отдавать предпочтение гипотензивным препаратам длительного действия, которые обеспечивают 24-часовой контроль уровня АД. Преимущество препаратов длительного действия заключается в том, что они улучшают приверженность больных к лечению и уменьшают колебания АД в течение суток.
Гипотензивная терапия, которая обеспечивает более равномерное снижение АД на протяжении суток, более эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений и поражение органов-мишеней.
Учитывая, что у больных АГ высокий общий риск сердечно-сосудистых осложнений связан не только с повышенным АД, но и с другими факторами риска, для снижения степени риска недостаточно использовать лишь гипотензивные препараты.
Лечение АГ должно быть комплексным и предусматривать не только изменение образа жизни и применение гипотензивных препаратов, но и широкое использование антитромботических и гиполипидемических препаратов, в первую очередь — малых доз аспирина и статинов (у больных с высоким риском развития ИБС).
В основе эффективного лечения АГ лежит хорошее взаимопонимание между больным и врачом. Поскольку лечение АГ является пожизненным, необходимо, чтобы врач установил доверительные взаимоотношения с пациентом. Полная информация о заболевании, о факторах риска и прогнозе, об ожидаемых результатах, рисках и побочных эффектах лечения необходима для удовлетворительного пожизненного лечения и контроля АГ.
Неспособность установить эффективное общение и взаимоотношения с больным ведут к плохой приверженности к лечению и неудовлетворительному контролю повышенного АД.
Наиболее оптимальные пути увеличения приверженности больных лечению
— вовлечение больного в принятие решения о лечебных стратегиях;
— подготовка медицинских сестер, которые могут внести большой вклад в организацию лечения;
— использование домашних тонометров и вовлечение членов семьи в лечебный процесс.
В начале лечения могут быть использованы лекарства всех классов, но при этом должен быть учтён ряд факторов:
— социально-экономический (доступность лекарства для данного пациента);
— профиль сердечно-сосудистого риска у данного пациента;
— наличие поражения органов – мишеней (сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, сахарного диабета);
— наличие сопутствующих нарушений, которые могут ограничить использование какого-либо класса гипотензивных лекарств;
— вариабельность индивидуальной чувствительности больных к лекарствам различных классов;
— возможность нежелательного взаимодействия с лекарствами, использующимися для других целей данным больным.

Приоритетные группы лекарственных средств, наиболее
эффективных в лечении АГ
— диуретики;
— ß-блокаторы;
— антагонисты кальция;
— ингибиторы АПФ;
— антагонисты рецепторов ангиотензина II;
— α-адреноблокаторы.
Каждый из основных классов гипотензивных препаратов обладает определенными преимуществами и недостатками для отдельных больных, которые необходимо принимать во внимание при выборе препарата для начальной терапии.
Диуретики
индапамид, триамтерен, триампур, спиронолактон, гидрохлортиазид, фуросемид
Чаще всего — 12,5 – 25 мг гипотиазида в день – особенно у пожилых пациентов с систолической АГ, либо индапамид 2,5 мг.
Диуретики являются недорогими препаратами, хорошо переносятся, эффективны и безопасны при длительном применении. Вызывают уменьшение объема циркулирующей крови, способствуют выделению солей и воды, что приводит к снижению АД. При этом необходимо учитывать, что мочегонные средства, принимаемые в больших дозах, могут способствовать повышению уровня глюкозы крови и мочевой кислоты, вызвать гипотонию.
ß–блокаторы
эгилок, метопролол, бисопролол, атенолол, карведилол, бетаксолол, пропранолол
ß–блокаторы безопасны и эффективны в качестве монотерапии и в комбинации с диуретиками, антагонистами кальция, α–адреноблокаторами. Они уменьшают частоту сердечных сокращений, снижают энергозатраты для работы сердца, препятствуют сужению сосудов в ответ на стрессорные факторы и увеличение физической активности. Особенно ß–блокаторы показаны пациентам с сопутствующей ИБС. При этом необходимо избегать их применения при обострении болезней лёгких, наличии нарушений атриовентрикулярного проведения, перемежающейся хромоте. Они маскируют симптомы гипогликемии у больных сахарным диабетом.
Необходимо учитывать, что при внезапном прекращении приема этих препаратов может развиться “синдром отмены”, проявляющийся резким повышением АД. Поэтому дозу β-блокаторов необходимо снижать постепенно в течение нескольких недель.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) безопасны и эффективны.
Особенно они показаны при сердечной недостаточности и сахарном диабете, побочными эффектами могут быть сухой кашель и ангионевротический отек. Ингибиторы АПФ обладают кардиопротективным действием (антисклеротический, антиишемический, антиаритмический эффекты), предупреждают образование сосудосуживающих веществ, в частности ангиотензина II, способствуют расширению сосудов и снижению АД.
Они эффективны у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью и диабетической нефропатией.
С осторожностью следует применять при почечной недостаточности. Эти препараты противопоказаны при стенозе обеих почечных артерий. Наиболее частым побочным эффектом этих препаратов является появление кашля и кожного зуда, в основном для препаратов первой генерации (каптоприл, капотен).
Антагонисты кальция
кордафлекс, фелодипин, амлодипин, дилтиазем, лаципидин, нифедипин
Все подгруппы этих препаратов эффективны и хорошо переносятся больными, особенно пожилыми пациентами с систолической АГ. Антагонисты кальция действуют как сосудорасширяющие средства, увеличивая диаметр артерий. Для лечения предпочтительнее использовать препараты длительного действия (кордафлекс-ретард, фелодипин, амлодипин и др).
Медикаменты с короткой продолжительностью действия (кордафлекс, нифедипин) следует использовать только для купирования гипертонического криза.
Нежелательно принимать эти препараты больным АГ, у которых после перенесенного инфаркта миокарда развилась сердечная недостаточность.
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II
лозартан, вальсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, эпросартан
Блокаторы рецепторов к ангиотензину II безопасны и эффективны.
Как и ингибиторы АПФ способствуют расширению сосудов и облегчают работу сердца и снижают АД, при этом не вызывают кашля и других побочных эффектов, характерных для ингибиторов АПФ. Ряд преимуществ позволяют использовать препараты этой группы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
α–адреноблокаторы
празозин, доксазозин, теразозин
α–адреноблокаторы снижают уровень холестерина крови, особенно они показаны у пожилых, могут использоваться при гиперлипидемии или сахарном диабете, в основном при сопутствующей аденоме предстательной железы.
Они вызывают расширение артерий, располагающихся в различных органах и тканях, включая стенки артерий и вен, предстательную железу, шейку мочевого пузыря. Побочным эффектом является постуральная (ортостатическая) гипотензия.

Лекарственные средства, относящиеся к перечисленным основным классам гипотензивных препаратов, по выраженности действия в целом существенно не различаются между собой, хотя отдельные больные имеют большую или меньшую чувствительность к гипотензивному действию того или иного препарата.
Это объясняется особенностями патогенетических механизмов повышения АД в каждом конкретном случае.
Основные различия между группами гипотензивных средств касаются частоты и характера побочных эффектов, а также доказанности или отсутствия данных, подтверждающих влияние на выживаемость и течение заболевания больных АГ.
Препараты всех этих групп можно использовать для начальной и поддерживающей гипотензивной терапии, однако на выбор препарата влияет множество факторов как клинического, так и социально-экономического характера.
Препараты из других фармакологических групп, хотя и продолжают еще использоваться для планового длительного лечения (по финансовым соображениям они являются препаратами резерва), однако, из-за частого развития побочных эффектов они назначаются все реже.
К ним относятся:
— клонидин (гемитон, катапресан, клофелин — применяется только для купирования гипертензивных кризов);
— гуанфацин (эстулик), метилдофа (допегит является средством выбора при лечении АГ у беременных);
— резерпин и комплексные препараты, содержащие резерпин — адельфан, трирезид, кристепин, бринердин, синепрес.

Необходимость снижения АД до более низкого уровня привела к тому, что в настоящее время по рекомендациям ВОЗ отдается предпочтение комбинированной терапии.
Основным принципом комбинаций препаратов является воздействие на различные механизмы, приводящие к повышению АД. Клиническая эффективность комбинированного лечения (влияние на прогноз АГ, сердечно-сосудистую смертность и заболеваемость) убедительно доказана.
Рекомендуемые комбинации препаратов
— диуретики + ß-блокаторы;
— диуретики + ингибиторы АПФ;
— антагонисты кальция + ß-блокаторы;
— антагонисты кальция + ингибиторы АПФ;
— α + ß-блокаторы.
Преимущества комбинированной терапии заключаются в увеличении эффективности при снижении дозы и как следствие, снижение побочных эффектов.

Критерии эффективности гипотензивной терапии
При оценке эффективности гипотензивной терапии необходимо ориентироваться на степень снижения АД и достижение его целевого уровня, положительное воздействие на состояние органов-мишеней и улучшение прогноза заболевания. Исходя из этого выделяются краткосрочный, среднесрочный и долгосрочный эффект гипотензивной терапии.
Краткосрочный эффект (1-6 месяцев от начала лечения)
— снижение систолического и/или диастолического АД на 10 и более процентов или достижение целевого АД;
— отсутствие гипертонических кризов;
— сохранение или улучшение качества жизни;
— влияние на корректируемые факторы риска.
Среднесрочный эффект (6 – 12 месяцев от начала лечения)
— достижение целевых значений АД;
— отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;
— устранение корректируемых факторов риска.
Долгосрочный эффект (более 12 месяцев от начала лечения)
— стабильное поддержание АД на целевом уровне;
— отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;
— компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений
Поскольку пациент с АГ лечится десятилетиями, как правило, режим лечения, включая выбор лекарств, меняется неоднократно.
Необходимо, чтобы все больные хранили медицинскую документацию о своём лечении и о его результатах.
Медицинские работники обязаны регистрировать всю информацию о пациенте и его лечении и делать её доступной для больных и лечащих врачей по необходимости.
В течение периодической оценки и стабилизации лечения больные должны регулярно наблюдаться для мониторирования изменений АД, других факторов риска, клинических симптомов и для контроля эффективности терапии. Повторные посещения больных должны использоваться для установления хороших взаимоотношений с больным, разъяснения больному причин повышения АД и роли других факторов риска. Больной должен понимать, почему контроль АД важен, и, что лечение должно продолжаться пожизненно. Информация о необходимых изменениях в образе и стиле жизни нуждается в многократном объяснении.
Частота посещений больных зависит от степени и категории факторов риска у больного, а также от уровня АД. При снижении АД и контроле других факторов риска, достижении целевого АД, частота посещений больных должна уменьшаться до одного раза в 6 месяцев.

Рефрактерная АГ
АГ является рефрактерной к лечению при отсутствии клинического эффекта (АД более 140/90 у больного с классической эссенциальной АГ или систолическим АД более 140 мм рт. ст. при изолированной систолической АГ) при выполнении терапевтического плана, включающего меры по изменению образа жизни и комбинированную медикаментозную терапию в адекватных дозах.
Причины абсолютной рефрактерности АГ
— вторичная АГ (ренальная, эндокринная);
— низкая приверженность к лечению;
— прием лекарств, повышающих АД;
— сохранение нерационального образа и стиля;
— перегрузка объёмом жидкости (неадекватный диурез, прогрессирование хронической почечной недостаточности, увеличенное потребление поваренной соли).
Причины относительной рефрактерности АГ
— отсутствие большой манжеты при измерении АД для большого плеча пациентов с выраженным ожирением;
— сахарный диабет, гиперхолестеринемия, ИБС, цереброваскулярная недостаточность, заболевания почек.

АГ у беременных
АГ у беременных диагностируется при:
— АД более 140/90 мм рт. ст.;
— АД более чем на 25/15 мм рт. ст. по сравнению с периодом до беременности, либо по сравнению с I триместром беременности.
АГ у беременных классифицируется следующим образом:
— хроническая — эссенциальная, вторичная;
— de novo – преэклампсия (гестационная гипертензия);
— преэклампсия, сочетающаяся с хронической АГ.
Преэклапсия является системным патологическим состоянием, при котором АГ лишь один из симптомов.
Главные нарушения наступают в почках, печени, мозге. Нарушение утеро-плацентарного кровотока может вызвать нарушение развития плода и его внутриматочную смерть.
Непосредственная опасность эклампсии или инсульта наступает у беременных при АД более 170/110мм рт. ст.
Основными препаратами для неотложной помощи являются лабеталол, гидралазин.
Для постоянной гипотензивной терапии у беременных используют метилдофу (допегит), а также ß-блокаторы (атенолол) вызывающие, однако, при длительном приёме задержку роста плода.

АГ в пожилом возрасте
АГ, в том числе и изолированная систолическая АГ (систолическое АД более 140, диастолическое АД менее 90 мм рт. ст.) встречается у 30-50% лиц старше 60 лет.
Особенности АГ у лиц пожилого возраста
— высокая распространенность АГ, изолированной систолической АГ;
— возможность псевдогипертонии;
— частое выявление “гипертонии белого халата”;
— высокая частота ортостатических реакций;
— более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.
Некоторые особенности лечения АГ у пожилых больных
Наряду с немедикаментозными воздействиями применяют:
— кордафлекс-ретард — 20 мг (другие антагонисты кальция дигидропиридинового ряда — фелодипин, амлодипин), способствует нормализации сосудистого тонуса и не влияют на обмен глюкозы в организме;
— тиазидовые диуретики, индапамид — 1,5 мг способствуют повышению экскреции натрия, периферической вазодилатации;
— эналаприл и другие ингибиторы АПФ осуществляют обратное ремоделирование сердца и сосудистой стенки, уменьшение дисфункции левого желудочка, оказывают нефропротективное действие;
— грандаксин (тофизопаммг оказывает стресскорригирующее действие;
Необходимо отметить, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов лучше переносятся пожилыми пациентами, чем другие гипотензивные препараты.
У пожилых больных β-адреноблокаторы остаются препаратами выбора для лечения сопутствующей ИБС, а ингибиторы АПФ необходимо назначать всем больным с систолической дисфункцией левого желудочка.
Вместе с тем, снижать АД до целевого уровня необходимо с большой осторожностью, постепенно, назначая половинные дозы медикаментов, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда или ишемический инсульт, с учетом риска развития побочных эффектов гипотензивных средств.

Гипертонический криз
Гипертонический криз проявляется резким повышением АД, при этом диастолическое АД, как правило, превышает 120 мм рт. ст.
Гипертонические кризы делят на 2 типа:
I тип — кризы, требующие экстренного снижения АД в течение часа с применением парентеральных препаратов в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с острым сосудистым повреждением (системным фибриноидным некрозом артериол), приводящим к повреждению “органов-мишеней”;
— глазного дна (ретинопатии III степени — спазм ретинальных артерий, экссудаты, кровоизлияния, характерные для прогрессирующей АГ; ретинопатии IV степени — отек дисков зрительных нервов, характерный для злокачественной АГ);
— сердца и сосудов (стенокардия, острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность с отеком легких; расслоение аорты);
— центральной нервной системы (гипертензивная энцефалопатия; ишемический инсульт; внутричерепное, субарахноидальное кровоизлияние, нарушение зрения, диплопия, головные боли, тошнота, нарушение сознания, нистагм, фокальные неврологические дефициты, судороги, кома);
— почек (гематурия; почечная недостаточность).
В этих случаях существует высокая опасность необратимых нарушений и смерти больного.
Основной целью лечения является снижение АД на 15-25% в течение часа.

II тип — кризы, требующие неотложного лечения (снижение АД в течение нескольких часов пероральными препаратами), при этом признаки поражения “органов-мишеней” минимальны или отсутствуют.
Основной целью лечения является медленное (6-12 часов) снижение диастолического АД до 100-110 мм рт. ст. с последующим снижением АД до нормы в течение нескольких дней.
Собирая анамнез, необходимо выяснить, не принимал ли больной ингибиторы моноантиоксидазы, клофеллин.
Прекращение их приема может привести к резкому повышению АД. Необходимо выяснить, нет ли у больного жалоб на боль в груди с иррадиацией в спину (с одновременным выслушиванием систолического пульса над сердцем, асимметрией АД на руках, что характерно для расслоения аорты). Внезапные подъемы АД с головной болью, потливостью, перебоями в работе сердца характерны для феохромоцитомы.
Осмотр больного должен включать:
— измерение АД на обеих руках;
— определение пульса и его синхронности на лучевых и бедренных артериях;
— определение ортостатических изменений АД;
— аускультацию сердца, легких;
— неврологическое исследование (при наличии признаков субарахноидального кровоизлияния необходимо проведение люмбальной пункции);
— исследование глазного дна.
Дополнительное обследование и лечение:
— если больной находится в коме, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, дать кислород, ввести 40% раствор глюкозы (60 мл);
— подключить больного к кардиомонитору;
— установить внутривенно катетер, взять кровь на электролиты, мочевину, креатинин, глюкозу, показатели печеночной функции, общий анализ крови, креатининфосфокиназа, свертываемость, общий анализ мочи, записать ЭКГ, сделать рентгенограмму грудной клетки.
Не должно быть промедления в лечении АГ. Важнейшим принципом терапии является достижение среднего АД (диастолическое АД + 1/3) х (систолическое АД –диастолическое АД), которое должно быть снижено примерно на 25-30%.
В случае истинного криза (I тип) больной немедленно должен быть госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Лечение гипертонического криза
— нифедипин (10 мг) – разжевать, сублингвально, эффект развивается в течение 15 минут (не применять нифедипин при прогрессирующей стенокардии и остром инфаркте миокарда, в этом случае — капотен (25 мг) – сублингвально (эффект оценивается через 30 минут).
При наличии ИБС, стенокардии, подозрении на ОИМ, сердечной астме, отеке легких необходимо применять нитраты:
— нитроглицерин (0,5 мг -1 таб) сублингвально на каждые 5 минут – трижды;
— нитро-спрей, затем переводить больного на парентеральное (внутривенно капельно) введение нитратов, титруя дозу в соответствии со скоростью снижения АД, в среднем 10 мг/мин., увеличивая на 10 мг/мин. каждые 5 минут;
— у беременных показано использование гидралазина (10-20 мг) каждые 6 часов, либо 50-150 мг/мин внутривенно капельно;
— при наличии признаков активации симпатической нервной системы показано применение ß-блокаторов (в качестве дополнительного средства) — пропранолол (0,1 мг/кг) внутривенно.

Медикаментозный компонент вторичной профилактики

К основным рекомендациям по фармакотерапии, направленной на профилактику рецидивов ИБС и ее прогрессирование относятся: 1) прием ацетилсалициловой кислоты 75–325 мг/сут; при наличии противопоказаний – клопидогрел в дозе 75 мг/сут; 2) b-блокаторы (при отсутствии противопоказаний); 3) гиполипидемическая терапия и/или диета для достижения уровня холестерина ЛПНП менее 100 мг/дл; 4) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой недостаточности (фракция выброса менее 40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета [3,13] .

Ацетилсалициловая кислота и другие антиагреганты. Антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой является стандартным дополнением к схеме лечения КБС. Ацетилсалициловая кислота ингибирует агрегацию тромбоцитов (и соответственно уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов) и обладает доказанным снижением риска инфаркта миокарда у больных стабильной стенокардией. При отсутствии противопоказаний (аллергии, патологии желудка), ацетилсалициловая кислота назначается больным с подтвержденной КБС пожизненно, особенно после перенесенного инфаркта миокарда. Тем, кто страдает ИБС, таблетку ацетилсалициловой кислоты и НТГ необходимо всегда иметь при себе. Если появится боль за грудиной, которая не проходит в покое или после приема НТГ под язык, ацетилсалициловую кислоту необходимо разжевать и проглотить. Для снижения риска осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (кровотечений), связанных с длительным применении ацетилсалициловой кислоты, предлагаются два основных подхода: назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг) и использование особых лекарственных форм препарата (забуференные и кишечно–растворимые формы). Можно использовать также гастропротективные средства (ранитидин и др.).

Тиклопидин представляет собой дериват тиенопиридина, который ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную аденозином дифосфатом (АДФ), и другими факторами (тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2 и фактором активации тромбоцитов). Кроме того, тиклопидин уменьшает вязкость крови за счет снижения концентрации фибриногена плазмы. У больных со стабильной стенокардией, тиклопидин ограничивает агрегацию тромбоцитов, но в отличие от ацетилсалициловой кислоты, его назначение, по–видимому, не влечет за собой улучшения прогноза. Препарат имеет побочные эффекты: желудочно–кишечные расстройства, кожные высыпания, патологические реакции со стороны печени. Наиболее серьезным побочным эффектом является выраженная нейтропения, встречающаяся приблизительно у 1% больных. Обычно она быстро регрессирует после отмены препарата. К редким побочным эффектам (менее 1:1000) относятся эпизоды тромбоцитопенической пурпуры. Прием тиклопидина должен сопровождаться контролем показателей крови. После ангиопластики (ЧТКА) и стентирования коронарных артерий, в случаях противопоказаний для лечения ацетилсалициловой кислотой, можно назначить тиклопидин в течение 2 дней по 250 мг 3 раза в день, а затем по 250 мг 2 раза в день в течение 6 мес. Комбинация тиклопидина с ацетилсалициловой кислотой имеет преимущество перед монотерапией ацетилсалициловой кислотой.

Клопидогрел является производным тиенопиридина, по химической структуре подобен тиклопидину, но превосходит последний по антитромботическому эффекту. Препарат предотвращает АДФ–индуцированную активацию тромбоцитов при помощи селективной необратимой блокады взаимодействия между тромбоцитарными АДФ–рецепторами и АДФ, а также за счет угнетения способности гликопротеин IIb-IIIa рецепторов фиксировать фибриноген. Клопидогрел может рассматриваться, как альтернативный препарат тиклопидину после ЧТКА и коронарного стентирования. Клопидогрел назначают за 72 часа до ЧТКА, сначала в насыщающей дозе 300 мг с переходом на поддерживающую дозу 75 мг в день. Сообщается о небольшом числе случаев тромбоцитопенической пурпуры у больных, принимавших клопидогрел, поэтому необходимо мониторировать показатели крови для своевременного выявления указанного осложнения.

b-блокаторы. В дополнение к положительным свойствам b-блокаторов в лечении стабильной стенокардии многочисленные исследования продемонстрировали их способность снижать частоту повторных инфарктов и смертности при остром инфаркте миокарда. Более того, было показано, что b-блокаторы снижают вероятность первичного инфаркта миокарда у пациентов с гипертензией. Поэтому b-блокаторы считаются препаратами первой линии при вторичной профилактике ИБС. Установлено, что длительное применение b-блокаторов у больных ИБС снижает смертность в среднем на 25%. При этом эффективными являются следующие дозы препаратов: бисопролол 5–10 мг однократно, пропранолол 20–80 мг 2 раза в день, метопролол 50–200 мг 2 раза в день и карведилол 25–50 мг 2 раза в день. Длительность назначения b-блокаторов после перенесенного инфаркта миокарда должна быть большой (несколько лет), хотя точный срок лечения неизвестен. Показано лишь, что досрочное прерывание терапии способно существенно ухудшить результат лечения.

Гиполипидемические препараты. Несмотря на контроль симптомов стенокардии, ни один из классов АА препаратов не позволяет замедлить или обратить атеросклеротический процесс, лежащий в основе хронической КБС. Однако имеются свидетельства, согласно которым эта цель достигается медикаментозным снижением холестерина ЛПНП. Исследования показали заметное снижение коронарных событий и смертности у пациентов, которым удалось с помощью диеты и фармакотерапии (статины) существенно снизить уровень холестерина ЛПНП крови.

Немедикаментозные методы профилактики. Основные факторы риска ИБС: курение, АД і140/90 мм рт. ст., ХС ЛПВП

Источник статьи: http://pandia.ru/text/78/179/8188.php


Adblock
detector