Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией 2015



Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией

1 Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией при поддержке Российского кардиологического общества Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Лечение артериальной гипертензии Рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентов после постановки диагноза гипертоническая болезнь Диагностика вторичной гипертонии

2 Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная Лига». Санкт-Петербург, 2015 Издание первое В основу алгоритмов положены Практические рекомендации по артериальной гипертонии Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и европейского Общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2013 г.

3 4 Содержание 5 Содержание 1 Вопросы классификации и диагностики АГ Тактика ведения пациента с впервые выявленным повышением АД Классификация АГ по офисному АД Критерии диагностики АГ и рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентов, основанные на данных внеофисного измерения АД Стратификация общего сердечно-сосудистого риска Варианты АГ длядиагностики которых требуется СМАД Ключевые данные анамнеза Ключевые данные объективного обследования Ключевые данные лабораторного и инструментального обследования Диагностика вторичной гипертонии Oценка пораженияорганов-мишеней Cердце Cосуды Почки Глазное дно Головной мозг Рабочая группа по подготовке издания: Председатель Недогода С.В. (Волгоград) Члены рабочей группы Баранова Е.И. (Санкт-Петербург), Кобалава Ж. Д. (Москва), Конради А. О. (Санкт-Петербург). Комитет экспертов Арутюнов Г. П. (Москва), Галявич А. С. (Казань), Дупляков Д. В. (Самара), Козиолова Н. А. (Пермь), Лопатин Ю. М. (Волгоград), Стаценко М. Е. (Волгоград), Тарловская Е. И. (Киров), Уметов М. А. (Нальчик), Чесникова А. И. (Ростов-на-Дону), Фомин И. В. (Нижний Новгород) 4 Лечение АГ Рекомендации по назначению антигипертензивной фармакотерапии Целевой уровень АД Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД Возможные комбинации антигипертензивных препаратов Выбор фармакотерапии при АГ Лечение гипертензии без сопутствующей патологии Лечение АГ у пациентов с сопутствующей патологией ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Инсульт в анамнезе ИБС Инфаркт миокарда в анамнезе ХСН (систолическая дисфункция) Аневризма аорты Фибрилляция предсердий (профилактика) Фибрилляция предсердий (контроль ритма желудочков) Поражение периферических артерий (ППА) Реноваскулярные заболевания Сахарный диабет (в том числе с диабетической нефропатией) Недиабетическая ХБП Метаболический синдром Ожирение Гиперурикемия/подагра Лечение АГ у пациентов особых категорий ИСАГ и пациенты пожилого возраста Старше 80 лет Беременность Лечение АГ, ассоциированной с инсультом Лечение резистентной АГ Рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентов после постановки диагноза гипертоническая болезнь

4 6 Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензией Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 7 1Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 1.1 Тактика ведения пациента с впервые выявленным повышением артериального давления Повышение АД, измеренного вне клиники Повышенные случайные результаты офисного измерения АД Визит 1 Измерение АД Анамнезис и физикальный осмотр Направление на обязательные лабораторные тесты и инструментальные методы диагностики Гипертонический криз Купирование гипертонического криза согласно алгоритму и действия визита 1 Визит 2 [в течение 1 недели] АД >140/90 мм рт. ст. и ПОМ и/или СД? нет АД: 5 8 Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Классификация артериальной гипертензии по офисному * артериальному давлению 1.3 Критерии диагностики артериальной гипертензии и рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациентов, основанные на данных внеофисного измерения АД Категория САД ДАД Оптимальное 6 10 Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Стратификация общего сердечно-сосудистого риска на категории в зависимости от САД, ДАД, наличия факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней, диабета, стадии ХБП или клинически манифестирующих сердечнососудистых заболеваний* Артериальное давление (мм рт. ст.) Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания Высокое нормальное САД или ДАД АГ 1 степени САД или ДАД АГ 2 степени САД или ДАД АГ 3 степени САД 180 или ДАД 110 Других факторов риска нет Низкий риск Средний риск Высокий риск 1 2 фактора риска Низкий риск Средний риск Средний и высокий риск Высокий риск 3 и более факторов риска Низкий и средний риск Средний и высокий риск Высокий риск Высокий риск Поражение органов-мишеней, ХБП 3 ст. или диабет Средний и высокий риск Высокий риск Высокий риск Высокий и очень высокий риск Клинически манифестные сердечно-сосудистые заболевания, ХБП 4 ст. или диабет с поражением органов-мишеней или факторами риска Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Базовые принципы *Стратификация риска приводится в соответствии с «Рекомендациями ESH/ ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии», где, в отличие от рекомендаций РМОАГ, присутствует группа пациентов с «высоким нормальным АД», что позволяет более полноценно выявлять средний, высокий и очень высокий риск У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и диабета минимальным требованием является стратификация риска с помощью модели SCORE Поскольку есть данные о том, что поражение органов-мишеней является предиктором сердечно-сосудистой смертности независимо от SCORE, целесообразно выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска Решения о тактике лечения рекомендуется принимать в зависимости от исходного уровня общего сердечно-сосудистого риска

7 12 Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии 13 Факторы риска, бессимптомное поражение органовмишеней или ассоциированные заболевания, определяющие стратификацию общего сердечнососудистого риска Факторы риска Мужской пол Возраст ( 55 лет у мужчин, 65 лет у женщин) Курение Дислипидемия Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов высокой плотности: 1.7 ммоль/л (150 мг/дл) Глюкоза плазмы натощак ммоль/л ( мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе Ожирение [ИМТ 30 кг/м2] Абдоминальное ожирение (окружность талии: 102 см у мужчин, 88 см у женщин) (для лиц европейской расы) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний ( 3.5 мв,ravl >1.1 мв; индекс Корнелла >244 мв х мсек) или Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс МЛЖ: >115 г/м 2 у мужчин, 95 г/м 2 у женщин (ППТ)]a Утолщение стенки сонных артерий (комплекс интимамедиа >0.9 мм) или бляшка Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек Лодыжечно-плечевой индекс 7% (53 ммоль/моль) и/или Глюкоза плазмы после нагрузки >11.0 ммоль/л (198 мг/дл) Уже имеющиеся сердечно-сосудистые или почечные заболевания Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса Клинически манифестное поражение периферических артерий ХБП с рскф 300 мг в сутки) Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва Сокращения: ИМТ индекс массы тела АД артериальное давление ППТ площадь поверхности тела АКШ аорто-коронарное шунтирование ИБС ишемическая болезнь сердца ХБП хроническая болезнь почек рскф расчетная скорость клубочковой фильтрации HbA1c гликированный гемоглобин ГЛЖ гипертрофия левого желудочка МЛЖ масса левого желудочка ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство a Риск максимален при концентрической ГЛЖ: повышение индекса МЛЖ при отношении толщины стенки к радиусу, равном 0.42.

8 14 Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Варианты артериальной гипертензии, для диагностики которых требуется СМАД «Гипертония белого халата» (изолированная офисная гипертония) Состояние, когда при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным Внеофисные значения АД выше Чаще обнаруживается бессимптомное поражение органов-мишеней Чаще имеются метаболические факторы риска и отдаленный риск развития СД Более высокий риск прогрессирования в стойкую АГ Офисное АД против СМАД Маскированная гипертония (изолированная амбулаторная гипертония) Состояние, при котором АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения Факторы риска: молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическая активность, тревога, стресс на работе, ожирение, диабет, ХБП и отягощенный по АГ семейный анамнез. Часто ассоциирована с другими факторами риска Чаще бессимптомное поражение органов-мишеней 1.6 Ключевые данные анамнеза Исключение симптоматической АГ Поликистоз почек: семейный анамнез ХБП Паренхиматозные заболевания почек: наличие в анамнезе болезней почек, инфекций мочевых путей, гематурии, злоупотребление обезболивающими препаратами Феохромоцитома: повторные эпизоды потливости, головной боли, тревоги, сердцебиения Гиперальдостеронизм: периодическая мышечная слабость и судороги симптомы, позволяющие предполагать заболевания щитовидной железы прием лекарств, таких как пероральные контрацептивы, солодка, карбеноксолоны, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюко- и минералокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, эритропоэтин, циклоспорин Симптомы ССЗ и поражения органов-мишеней Головной мозг и зрение: головная боль, головокружение, нарушение зрения, ТИА, чувствительные или двигательные нарушения, инсульт, реваскуляризация сонной артерии Сердце: боль в груди, одышка, отек лодыжек, инфаркт миокарда, реваскуляризация, обмороки, сердцебиения в анамнезе, аритмии, фибрилляция предсердий Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия Периферические артерии: холодные конечности, перемежающаяся хромота, расстояние безболевой ходьбы, периферическая реваскуляризация, храп, хронические заболевания легких, апноэ сна, когнитивная дисфункция Оценка факторов риска Семейный и личный анамнез АГ и сердечно-сосудистых заболеваний Семейный и личный анамнез дислипидемии Семейный и личный анамнез сахарного диабета (препараты, показатели гликемии, полиурия) Курение Особенности питания Динамика массы тела, ожирение Уровень физической активности Храп, апноэ во сне (сбор информации также от партнера) Низкая масса тела при рождении Течение и лечение АГ Время постановки первого диагноза АГ Значения АД в прошлое и настоящее время Наличие кризов в анамнезе Текущая и предшествующая антигипертензивная терапия Данные о приверженности или недостаточной приверженности к лечению Эффективность и побочные эффекты препаратов. Рекоммендуется подтверждать диагноз «гипертонии белого халата» не позднее, чем через 3 6 месяцев и тщательно обследовать и наблюдать этих пациентов, включая повторные внеофисные измерения АД У 30 40% пациентов, у которых наблюдается эффект белого халата, проведение СМАД позволяет подтвердить или опровергнуть наличие гипертензии. У некоторых пациентов, у которых наблюдается эффект белого халата, развивается рефрактерная гипертензия. Пациентам, у которых наблюдается эффект белого халата, раз в 1 2 года необходимо проводить СМАД. Более высокий риск нефропатии при СД Более высокий риск развития СД Более высокий риск прогрессирования в стойкую АГ Более высокий риск ССЗ Диагностика и ведение согласно алгоритму лечения АГ с контролем эффективности по СМАД Для подтверждения диагноза, выявления причин вторичной гипертонии, сердечно-сосудистых факторов риска, поражения органов-мишеней и других сердечно-сосудистых заболеваний у всех больных АГ рекомендуется собрать всесторонний медицинский анамнез и провести физикальное обследование Для оценки семейной предрасположенности к АГ и сердечно-сосудистым заболеваниям рекомендуется собрать семейный анамнез Для скрининга и диагностики АГ рекомендуется офисное измерение АД Диагноз АГ рекомендуется ставить по результатам не менее чем двукратного измерения АД (за один визит) в ходе не менее чем двух визитов У всех больных АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения частоты сердечных сокращений и выявления аритмий, особенно фибрилляции предсердий [6] Внеофисное измерение АД целесообразно выполнять для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ, выявления эпизодов гипотонии и максимально точного прогнозирования сердечно-сосудистого риска [7] Для внеофисного измерения АД можно использовать СМАД или ДМАД, в зависимости от показания, доступности, простоты, стоимости и, при необходимости, предпочтений пациента

9 16 Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Вопросы классификации и диагностики артериальной гипертензии Ключевые данные объективного обследования 1.8 Ключевые данные лабораторного и инструментального обследования Исключение симптоматической АГ Признаки синдрома Кушинга Феохромоцитома: кожные проявления нейрофиброматоза Поликистоз почек: увеличение почек при пальпации Реноваскулярная гипертензия: наличие шумов в проекции почечных артерий Коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий верхних конечностей: шумы в сердце и в грудной клетке [6] Коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей: ослабление и замедление пульсации на бедренной артерии, снижения АД в бедренной артерии, в сравнении с АД, одновременно измеренным на плечевой артерии [7] Коарктация аорты, стеноз подключичной артерии: разница АД на правой и левой руке Признаки поражения органов-мишеней Головной мозг: двигательные или чувствительные нарушения Сетчатка: изменения на глазном дне Сердце: частота сердечных сокращений, наличие III или IV тона, шумы, нарушения ритма, локализация верхушечного толчка, хрипы в легких, периферические отеки Периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические язвы на коже Сонные артерии: систолический шум Признаки ожирения Масса тела и рост Расчет ИМТ: масса тела /рост 2 (кг/м2) Окружность талии, измеренная в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и верхним краем подвздошной кости Течение и лечение АГ Время постановки первого диагноза АГ Значения АД в прошлое и настоящее время Наличие кризов в анамнезе Текущая и предшествующая антигипертензивная терапия Данные о приверженности или недостаточной приверженности к лечению [6] Эффективность и побочные эффекты препаратов. Рутинные (обязательные) тесты Гемоглобин и/или гематокрит Глюкоза плазмы натощак Общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности в сыворотке Триглицериды сыворотки натощак Калий и натрий сыворотки [6] Мочевая кислота сыворотки [7] Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) [8] Анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске, анализ на микроальбуминурию [9] ЭКГ в 12 отведениях Расширенное обследование специалистами Углубленный поиск признаков поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов, обязателен при резистентной и осложненной АГ Поиск причин вторичной АГ, если на то указывают данные анамнеза, физикального обследования или рутинные и дополнительные методы исследования При стабильном течении заболевания, обследования (включая электролиты, креатинин, глюкозу, липидный спектр) должны повторяться с частотой, отражающей клиническую ситуацию. Диабет развивается у 1 3%пациентов/в год у тех пациентов, которым назначается терапия. Риск выше у пациентов, которые получают БАБ или диуретики, а также у пациентов с ожирением, сидячим образом жизни, с НТГ. Тесты, направленные на выявление диабета, у таких пациентов должны проводиться чаще. Дополнительные тесты (основываются на данных осмотра и рутинных тестов) Гликированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак > 5.6 ммоль/л (102 мг/дл) или если ранее был поставлен диагноз диабета Количественная оценка протеинурии (при положительном результате на белок по тест-полоске); калий и натрий в моче и их соотношение Домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД Эхокардиография Холтеровское ЭКГмониторирование (в случае аритмий) [6] Ультразвуковое исследование сонных артерий [7] Ультразвуковое исследование периферических артерий/брюшной полости [8] Измерение скорости пульсовой волны [9] Лодыжечно-плечевой индекс [10] Фундоскопия

10 18 Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензиейартериальной гипертензии Диагностика вторичной гипертонии 19 2 Диагностика вторичной гипертонии Клинические показания Диагностика Частые причины Анамнез Физикальное обследование Лабораторное и инструментальное обследование Обследование первой линии Дополнительные/ верифицирующие методы обследования Паренхиматозные заболевания почек Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление обезболивающими, семейная отягощенность по поликистозу почек Образования брюшной полости (при поликистозе почек) Белок, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение СКФ Ультразвуковое исследование почек Подробное обследование по поводу заболевания почек Стеноз почечной артерии Фибромускулярная дисплазия: раннее начало АГ, особенно у женщин. Атеросклеротический стеноз: внезапное начало АГ, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД, внезапный отек легких Шум в проекции почечной артерии Разница длины почек >1.5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов РААС) Дуплексная допплероультрасонография почек Магнитнорезонансная ангиография, мультиспиральная компьютерная томография, внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография Первичный гиперальдостеронизм Мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней АГ и цереброваскулярным событиям в возрасте до 40 лет Аритмии (при тяжелой гипокалиемии) Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков), случайное обнаружение образования в надпочечнике Отношение альдостерона к ренину в стандартизованных условиях (коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, влияющих на РААС) Подтверждающие пробы (с пероральной нагрузкой натрием, с инфузией физ. раствора, с подавлением флудрокортизоном, проба с каптоприлом), КТ надпочечников, селективный забор крови из вен надпочечников Редкие причины Феохромоцитома Пароксизмальная АГ или кризы на фоне постоянной АГ; головная боль, потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по феохромоцитоме Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета «кофе с молоком», нейрофибромы) Случайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников) Определение фракция метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме фракции КТ или МРТ брюшной полости и таза; сцинтиграфия с 123I-метайодобензилгуанидином; генетический скрининг на патологические мутации Синдром Кушинга Быстрая прибавка массы тела, полиурия, полидипсия, психические нарушения Характерный внешний вид (центральное ожирение, матронизм, «климактерический горбик», стрии, гирсутизм) Гипергликемия Суточная экскреция кортизола с мочой Пробы с дексаметазоном Российское кардиологическое Oбщество

11 20 Алгоритмы ведения пациента с артериальной гипертензиейартериальной гипертензии Oценка поражения органов-мишеней Cердце Oценка поражения органов-мишеней Методы исследования ЭКГ Оценка: Ииндекс Соколова-Лайона (SV1 + RV5 >3.5 мв) Модифицированный индекс Соколова-Лайона (самый большой зубец S + самый большой зубец R >3.5 мв), RaVL >1.1 мв Индекс Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS >244 мв х мсек) Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру показано при подозрении на аритмии и возможные эпизоды ишемии миокарда Ценность как предиктора: Доступность: Воспроизводимость: Соотношение «стоимости эффективности»: ЭxoКГ Оценка: Толщина задней стенки левого желудочка толщина межжелудочковой перегородки конечного диастолического размера левого желудочка индекс массы левого желудочка фракция выброса Ценность как предиктора: Доступность: Воспроизводимость: Соотношение «стоимости Ёэффективности»: MPT сердца Оценка: Размер левого желудочка Масса левого желудочка Ценность как предиктора. 4 Доступность: Воспроизводимость: Соотношение «стоимости эффективности»: ЭКГ рекомендуется всем больным АГ для выявления ГЛЖ, дилатации левого предсердия, аритмий или сопутствующих болезней сердца Всем больных с анамнезом или данными физикального обследования, указывающими на значимые нарушения ритма, целесообразно выполнять длительное мониторирование ЭКГ, а при подозрении на аритмии во время физической нагрузки ЭКГтесты с физической нагрузкой Эхокардиографию целесообразно выполнять для уточнения сердечно-сосудистого риска и подтверждения электрокардиографического диагноза ГЛЖ, дилатации левого предсердия или предполагаемых заболеваний сердца (при наличии подозрения на них) Во всех случаях, когда анамнез заставляет предполагать ишемию миокарда, рекомендуется проведение ЭКГ-тестов с физической нагрузкой; при положительном или сомнительном результате рекомендуется проводить визуализирующий стресс-тест (стресс-эхокардиографию, стресс-мрт или стресс- радиоизотопную сцинтиграфию сердца) ЭхоКГ более чувствительна, чем ЭКГ, в диагностике ГЛЖ и позволяет лучше уточнить сердечно-сосудистый, почечный риск, стратифицировать общий риск и выбрать схему лечения. [6] Магнитнорезонансная томография (МРТ) сердца используется в тех случаях, когда эхокардиография технически невыполнима, а также если визуализация с отсроченным усилением даст информацию, имеющую важное значение для выбора лечения. * максимальный бал 4, минимальный бал 1

12 22 Oценка поражения органов-мишеней Oценка поражения органов-мишеней Cосуды 3.3 Почки Методы исследования Методы исследования Ультразвуковое исследование сонных артерий Скорость пульсовой волны Лодыжечноплечевой индекс Расчетная скорость клубочковой фильтрации Микроальбуминурия дополнительное обследование дополнительное обследование дополнительное обследование рутинное обследование рутинное обследование Оценка: Оценка: Оценка: Оценка: Оценка: Измерение толщины комплекса интима-медия (КИМ) Оценка наличия бляшек Скорость каротиднофеморальной пульсовой волны Лодыжечноплечевой индекс Формула MDRD Формула Кокрофта-Голта Формула CKD-EPI Экскреция альбумина с мочой Ценность как предиктора Доступность Воспроизводимость Соотношение стоимости и эффективности Ценность как предиктора Доступность Воспроизводимость Соотношение стоимости и эффективности Ценность как предиктора Доступность Воспроизводимость Соотношение стоимости и эффективности» Ценность как предиктора Доступность Воспроизводимость Соотношение стоимости и эффективности» Ценность как предиктора Доступность Воспроизводимость Соотношение стоимости и эффективности Базовые принципы Ультразвуковое сканирование целесообразно для выявления гипертрофии сосудов или бессимптомного атеросклероза, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Измерение каротидно-феморальной СПВ целесообразно для выявления жесткости крупных артерий. Для диагностики ППА целесообразно определить лодыжечно-плечевой индекс. Ультразвуковое исследование сонных артерий позволяет прогнозировать инсульт и инфаркт миокарда вне зависимости от традиционных сердечно-сосудистых факторов риска. Скрининговое ультразвуковое исследование сонных артерий может иметь дополнительное прогностическое значение у лиц с промежуточным сердечно-сосудистым риском. «Золотым стандартом» определения аортальной жесткости является оценка скорости каротиднофеморальной пульсовой волны. По результатам ее измерения часть больных из группы среднего риска может быть переквалифицированна в группы более высокого или более низкого сердечно-сосудистого риска. [6] Определение лодыжечно-плечевого индекса наиболее целесообразно у лиц с высокой вероятностью поражения периферических артерий. У всех больных АГ рекомендуется определять уровень креатинина в сыворотке и рассчитывать рскф Всем больным АГ рекомендуется определять протеинурию (по тест-полоске) Рекомендуется определять микроальбуминурию и ее соотношение с мочевой экскрецией креатинина (в пятне мочи) Рассчитывать СКФ и определять микроальбуминурию рекомендовано у всех пациентов с АГ. На основании уровня СКФ выявляют наличие ХБП и ее стадию Российское кардиологическое Oбщество

13 24 Oценка поражения органов-мишеней Oценка поражения органов-мишеней Глазное дно 3.5 Головной мозг Методы исследования Осмотр глазного дна рутинное обследование Оценка: Ретинопатия I степени (фокальное или распространенное сужение артериол) Ретинопатия II степени (симптом артериовенозного перекреста) Ретинопатия III степени (кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы, твердые экссудаты, мягкие, или «ватные», экссудаты) Ретинопатия IV степени (симптомы III степени и отек соска зрительного нерва и/или макулярный отек) Ценность как предиктора Доступность Воспроизводимость Соотношение стоимости и эффективности Методы исследования Магнитнорезонансная томография головного мозга дополнительное обследование Оценка: Наличие гиперинтенсивных очагов в белом веществе и скрытых мозговых инфарктов Ценность как предиктора Доступность Воспроизводимость Соотношение стоимости и эффективности Исследование сетчатки целесообразно у больных трудно контролируемой или резистентной АГ, для обнаружения кровоизлияний, экссудатов и отека сосков зрительного нерва, которые сопровождаются повышением сердечно-сосудистого риска Исследование сетчатки не рекомендуется больным мягкой и умеренной АГ, не страдающим диабетом, за исключением молодых пациентов У больных АГ с когнитивными нарушениями может быть целесообразным проведение магнитнорезонансной или компьютерной томографии головного мозга для выявления скрытых мозговых инфарктов, лакунарных инфарктов, микрокровоизлияний и очагов в белом веществе Проведение МРТ показано больным АГ с неврологическими нарушениями и ухудшением памяти. Изменения I степени и II степени (симптом артериовенозного перекреста) характерны для ранней стадии гипертонической ретинопатии Ретинопатия III степени и IV степени указывает на тяжелую гипертоническую ретинопатию и является сильным предиктором смертности.

14 Алгоритмы ведения пациента 26 с артериальной гипертензией Лечение артериальной гипертензии 27 4 Лечение артериальной гипертензии 4.1 Рекомендации по назначению антигипертензивной фармакотерапии Артериальное давление (мм рт. ст.) Артериальное давление (мм рт. ст.) Другие факторы риска, бессимптомное поражение органов-мишеней или ассоциированные заболевания Высокое нормальное САД или ДАД АГ 1 степени САД или ДАД АГ 2 степени САД или ДАД АГ 3 степени САД 180 или ДАД 110 Других факторов риска нет Коррекция АД не требуется Изменение образа жизни в течение нескольких месяцев. Затем назначить фармакотерапию, цель 15 28 Рекомендации по назначению антигипертензивной фармакотерапии Рекомендации по назначению антигипертензивной фармакотерапии 29 Немедикаментозная терапия: Больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска рекомендуется быстрое начало медикаментозной терапии через несколько недель или одновременно с началом изменения образа жизни Медикаментозная антигипертензивная терапия также рекомендуется при наличии высокого общего сердечно-сосудистого риска, обусловленного поражением органов-мишеней, диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями или ХБП, даже при АГ 1 степени Целесообразно рассмотреть назначение антигипертензивной медикаментозной терапии также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается в этом диапазоне на протяжении нескольких посещений врача или АД повышено по амбулаторным критериям и остается повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни на протяжении достаточного отрезка времени У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД 160 мм рт. ст. Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет) можно назначать антигипертензивную медикаментозную терапию также при САД в диапазоне мм рт. ст., при условии ее хорошей переносимости [6] Пока не будут получены достаточные доказательства, не рекомендуется назначать антигипертензивную медикаментозную терапию при высоком нормальном АД [7] Отсутствие доказательств также не позволяет рекомендовать назначение антигипертензивной медикаментозной терапии у молодых пациентов с изолированным повышением САД на плечевой артерии, однако таким пациентам следует рекомендовать изменение образа жизни и тщательно наблюдать их. Рекомендуется ограничить потребление соли до 5 6 г в сутки Рекомендуется ограничить потребление алкоголя до не более чем г (по этанолу) в сутки для мужчин и не более чем г в сутки для женщин Рекомендуется увеличить потребление овощей, фруктов, молочных продуктов с низким содержанием жира В отсутствие противопоказаний рекомендуется снижение массы тела до ИМТ 25 кг/м2 и окружность талии до 16 30 Целевой уровень АД Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД Целевой уровень АД Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД 17 32 Возможные комбинации антигипертензивных препаратов Возможные комбинации антигипертензивных препаратов Возможные комбинации антигипертензивных препаратов β-блокатор Тиазидный диуретик Блокатор рецепторов ангиотензина Комбинация из двух блокаторов РАС не рекомендуется и должна отменяться. Целесообразно применять и другие комбинации, которые могут быть эффективными в зависимости от степени снижения АД. Однако предпочтительными являются комбинации, которые показали эффективность в клинических исследованиях За исключением блокатора рецепторов ангиотензина и антагониста кальция, которые никогда систематически не использовались в исследованиях с конечными точками, все другие комбинации применялись как минимум в одной группе активной терапии в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях. Доказательная база применения различных комбинаций по данным рандомизированных клинических исследований Другие антигипертензивные препараты (агонисты имидазолиновых рецепторов, α-блокатор) Ингибитор АПФ Антагонист кальция Комбинация ингибитора АПФ и диуретика PROGRESS ADVANCE HYVET CAPPP Комбинация блокатора рецепторов ангиотензина и диуретика SCOPE LIFE VALUE Комбинация антагониста кальция и диуретика FEVER ELSA CONVINCE VALUE Комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция SystEur SystChina NORDIL INVEST ASCOT ACCOMPLISH Комбинация бета-блокатора и диуретика Coope & Warrender SHEP STOP STOP 2 CAPPP LIFE ALLHAT CONVINCE NORDIL INVEST ASCOT Комбинация двух блокаторов РАС /ингибитора АПФ + блокатора рецепторов ангиотензина или блокатора РАС + ингибитора ренина ONTARGET ALTITUDE Предпочтительные комбинации Целесообразные комбинации (с некоторыми ограничениями) Возможные, но менее изученные комбинации Не рекомендуемая комбинация Применение фиксированных комбинаций двух антигипертензивных препаратов в одной таблетке предпочтительно, так как уменьшает число таблеток, которые ежедневно принимает пациент и улучшает приверженность лечению.

18 34 Выбор фармакотерапии при АГ Лечение гипертензии без сопутствующей патологии Выбор фармакотерапии при АГ Противопоказания для конкретного класса антигипертензивных препаратов 4.2 Лечение гипертензии без сопутствующей патологии Тиазидные диуретики: Подагра* Метаболический синдром Нарушение толерантности к глюкозе Беременность Гиперкальциемия Гипокалиемия Длительнодействующие АК: АВ блокада (2 или 3 степени, трифасцикулярная блокада)* Тяжелое нарушение функции левого же лу доч ка* Сердечная недостаточность* Тахиаритмия** Сердечная недостаточность** ИАПФ: Беременность* Ангионевроти — ческий отек* Гиперкалиемия* Двусторонний стеноз почечных артерий* Женщины, способ ные к деторождению β-блокатор: Бронхиальная астма* АВ блокада (2 или 3 степени) Метаболический синдром*** Нарушение толерант нос ти к глюкозе*** Спортсмены и физически активные пациенты ХОБЛ*** ЦЕЛЬ 20 мм рт. ст. или ДАД > 10 мм рт. ст. выше целевого или у пациента АГ высокого/очень высокого риска БРА II: Беременность* Гиперкалиемия* Двусторонний стеноз почечных артерий* Женщины, способные к деторождению Антагонисты минералокортикоидных рецепторов: Острая или тяжелая почечная недостаточность (рскф 19 36 у пациентов с сопутствующей патологией у пациентов с сопутствующей патологией у пациентов с сопутствующей патологией у пациентов с ГЛЖ у пациентов с бессимптомным атеросклерозом ГЛЖ * индапамид предпочтителен ** эплеренон предпочтителен БРА II ИАПФ Длительно действующие АК Индапамид Если ИАПФ или БРА II противопоказаны или не переносятся, ЗАМЕНА на длительнодействующие АК или индапамид БРА II /ИАПФ + ТД* или АК БРА II /ИАПФ + ТД* + АК БРА II /ИАПФ + ТД* + АК + антагонисты альдостерона** Вазодилататоры: гидралазин, миноксидил могут усугублять ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Само снижение АД замедляет прогрессирование атеросклероза сонных артерий Длительнодйствующие АК ИАПФ Если ИАПФ противопоказаны или не переносятся, ЗАМЕНА на БРА II При наличии атеросклероза сонных артерий целесообразно назначать антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, так как эти препараты более эффективно замедляли прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и бета-блокаторы ИАПФ + АК Больным АГ с СПВ более 10 м/сек целесообразно назначать любые антигипертензивные препараты, при условии стойкого снижения уровня АД до 84 уд/мин БРА II / ИАПФ + индапамид + АК* или β-блокатор**

Источник статьи: http://docplayer.ru/30092834-Algoritmy-vedeniya-pacienta-s-arterialnoy-gipertenziey.html


Adblock
detector