Академическая история болезни ибс стенокардия напряжения



История болезни: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, нестабильная стенокардия напряжения

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии №1

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Ч. Валентина Семеновна, 75 лет

Основной диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнение основного диагноза: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Куратор-студент 403 группы лечебного факультета, 4 курса

Заведующий кафедрой, д.м.н., Профессор Владимирский Е.В.

Ведущий преподаватель, доцент Михайловская Л.В.

1. Фамилия, имя, отчество Ч. Валентина Семеновна

5. Место работы пенсионерка

7. Дата поступления в клинику 04.02.14

8. Диагноз направившего учреждения: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

9. Предварительный диагноз при поступлении: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

10. Окончательный клинический диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз(2013г.). Нестабильная стенокардия напряжения IIВ(по Браунвальду).

Осложнения: ХСН IIА(NYHA II ФК).

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3 ст., 3 ст., риск 4. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит.

11. Исход заболевания: улучшение

12. Трудоспособность при выписке: утрачена стойко, частично

1. Основные жалобы больного при поступлении

Боли сжимающего характера в области нижней трети грудной клетки при повышении АД, иррадиируют в левую руку и лопатку, сопровождается чувством страха и головокружения, купирует изокетом.

Также пациентку беспокоит учащенное сердцебиение, возникающее после подъема АД 140/100 мм.рт.ст.

Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

2. Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с октября 2013 г., когда после сильного эмоционального стресса( смерть сына), впервые почувствовала жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут, не купировалась нитроглицерином. Была госпитализирована с инфарктом миокарда.

После выписки проходила ежемесячно ЭКГ исследование и наблюдалась у терапевта. Уже в течении многих лет страдает ГБ. Так отмечает повышение АД максимально до 200/110мм.рт.ст, рабочее до АД 140/90 мм.рт.ст. Купирует приемом эналаприла. Постоянно с октября 2013г. принимает кардикет, кардиомагнил, предуктал, перинева.

В ноябре 2013г. появились острые сжимающие загрудинные боли, как следствие физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), сопровождались одышкой, тахикардией. При этом больная принимала изокет, боли, как правило, купировались, в больницу по поводу этого не обращалась. В течение последних двух месяцев отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, продолжительнее по времени, боли купируются приемом изокета. По поводу этого обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, где он выписал направление на госпитализацию.

4 февраля была госпитализирована в плановом порядке в ГКБ№2 в инфарктное отделение на обследование и стационарное лечение.

Общее состояние больного. Недомогание, общая слабость появились до поступления в стационар. Повышение и понижение массы тела, повышения температуры не выявлено.

Отмечается головокружение, мелькание черных мушек перед глазами, Шума в ушах, ощущения «ползания мурашек», обморочных состояний нет. Кожный зуд отсутствует.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса, затруднение и болезненность при глотании отсутствуют.

Кашля, мокроты нет. Кровохарканье не отмечает. Боли в грудной клетке: локализуются за грудиной, сжимающий характер; иррадиируют в левую руку и плечо, купируется применением лекарств. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое. Приступы удушья отсутствуют.

Ощущение сердцебиения: приступами, 10 минут, возникают при подъеме АД, в связи с волнением, либо при незначительной физической нагрузкой( ходьбе менее 100 м.)

Ощущение перебоев в работе сердца периодические, связанны с волнением, либо незначительной физической нагрузкой, либо подъемом АД, купируются в покое, приемом лекарственных препаратов.

Боли в области сердца: приступообразные колющие, интенсивные, по продолжительности 10-15 минут, иррадиируют в левую руку и плечо, возникают после эмоционального напряжения, подъема АД, купирует медикаментозно.

Одышка: смешанного характера при незначительной физической нагрузке( при ходьбе менее 100м.), купируется в покое.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранён. Вкус во рту обычный.

Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное.

Отрыжка, изжога, рвота не бывают.

Боли в животе пациент отрицает.

Стул регулярный, самостоятельный, 1 раз в 2 дня. Кал оформленной консистенции, коричневого цвета, без видимых включений (со слов больного). Отхождение кала и газов свободное.

Боли в поясничной области: отсутствуют. Мочеиспускание: частота — 6-7 раз в день, количество — 1,5 л. Имеются поллакиурия, никтурия. Дизурических явлений не выявлено.

Сильные боли ноющего характера в костях конечностей, в суставах и позвоночнике. Боли продолжительные, возникают ближе к вечеру. Переохлаждение и физическое напряжение способствуют их возникновению и усилению. Припухлость суставов, покраснение кожи над ними не наблюдается. Утренняя скованностиь, ограничение объема движения.

Аппетит понижен. Кожного зуда нет. Чрезмерная сухость кожи, наличие пигментации на верхних конечностях, лице. Повышенной потливость не отмечается. Нарушение волосяного покров нет. Избыточное разнитие или появление его на несвойственных данному молу местах отсутсвует. Выпадения волос незначительное.

Сон нарушенный: бессонница — частые пробуждения, в сочетании с дневной слабостью, снижением работоспособности, частые пробуждения (с связи с болями в сердце). Настроение: спокойное.

Головные боли имеющую лобно-височную локализацию,возникают при повышении АД(АД 140/80 чувствует себя хорошо) сопровождаются слабостью, головокружением.

Приливы крови, ощущение жара в течение суток не наблюдаются. Жалобы на изменение зрения, слуха. Вкус, обоняние не изменено.

Место рождения: г. Пермь. Среднее профессиональное образование (бухгалтер).

Трудовой анамнез: Работала бухгалтером. В данный момент является пенсионеркой.

Семейно-половой анамнез: Есть дочь, сын погиб. Характер питания: регулярный.

Вредные привычки: Не курит, спиртные напитки и наркотики не употребляет.

Перенесенные ранее заболевания: у пациентки имеется нефроптоз, хронический пиелонефрит. Венерических заболеваний, туберкулеза, обменных заболеваний, инфекционного гепатита, ВИЧ — инфекции нет.

Наследственность: Мама умерла в возрасте 86 лет — кардиосклероз.

Аллергологический анамнез: Переносимость медикаментов, пищевых продуктов, запахов растений хорошая. Аллергической сыпи, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при приёме лекарственных препаратов, после влияния вакцин, сыворотки не наблюдалось.

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного в постели: активное. Выражение лица: спокойное. Возраст больного по внешнему виду соответствует паспортным данным. Тип телосложения: нормостенический. Рост — 158 см, вес — 52 кг. ИМТ=22 масса/рост 2 . Запаха от тела больного и выдыхаемого воздуха — нет. Изменений формы головы, дрожания, покачивания головой нет. Осанка правильная, походка устойчивая.

Кожные покровы: физиологической окраски. Участков депигментации нет. Сыпи, язв, расчесов, пролежней, ксантом, липом, геморрагических высыпаний не наблюдаются. Имеется послеоперационные рубцы . Эластичность кожи умеренная. Кожа сухая.

Видимые слизистые оболочки

Слизистые оболочки глаз(коньюктивы), слизистая полости рта, губ физиологической окраски. Без высыпаний и эрозий. Язв не наблюдается.

Оволосение по женскому типу. Выпадение и поседение волос незначительное. Чрезмерного развития волос (гирсутизм) отсутствует.

Ногти нормальной формы. Ломкости нет. Без исчерченности и цианоза.

Степень развития подкожно-жирового слоя — чрезмерная. Распределена не равномерно — в основном в области живота. Толщина кожно-жировой сладки выше правой реберной дуги 1,5 см.

Подчелюстные, затылочные, околоушные, шейные, над- и подключные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не увеличены и не прощупываются.

Степень развития мышц нормальная. Гипотрофии, атрофии, гипертрофии не выявлено. Мышечный тонус пониженный. Болезненности при ощупывании нет. Мышечная сила сохранена. Дрожания мышц и судорог не отмечено.

Кости скелета развиты пропорционально. Деформации костей, искривления нет. Утолщение концевых фаланг пальцев рук по типу ‘барабанных палочек’ не наблюдается. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей нет. Болезненность при поколачивании позвоночника в шейном отделе.

Форма суставов правильная. Припухлости суставов, покраснения кожи над ними нет . Утренняя скованность, ограничение объема движения. Боли и затруднения при движения в суставах и позвоночнике нет. Позвоночник имеет правильную форму. Шейный и поясничный лордоз сохранен. Кифоз в грудном и крестцовом отделе сохранен.

Верхние дыхательные пути дыхание через нос свободное с обоих сторон, выделений нет. Форма носа не изменена.

Форма грудной клетки нормостеническая.

Симметричность грудной клетки: наличие выбухания и западения — не наблюдаются. Одинаковая выраженность над- и подключичных ямок справа и слева. Положение ключиц и лопаток на одном уровне.

Тип дыхания — смешанный, с преобладанием брюшного. Ритм дыхания правильный.

Частота дыхания — 20 в мин. Глубина дыхания — умеренной глубины. Наблюдается симметричность обеих половин в акте дыхания.

Болезненности мышц, ребер, межреберных промежутков, в точках выхода межреберных нервов нет. Грудная клетка резистентная, легочная ткань эластична. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии над правым и левым легким — ясный легочный звук.

Источник статьи: http://knowledge.allbest.ru/medicine/2c0a65635a2ac79a5c43b89421206c27_0.html


Adblock
detector