Адреномиметики при острой сердечной недостаточности



Адреномиметики при острой сердечной недостаточности

Для улучшения миокардиальной сократимости при различных формах сердечной недостаточности используют четыре основных симпатомиметических амина, действующих преимущественно на адренорецепторы: адреналин, изопротеренол, допамин и добутамин. Последние два препарата являются наиболее эффективными у пациентов с сердечной недостаточностью, трудно поддающейся лечению вследствие развития ряда необратимых изменений. К ним относятся больные, перенесшие операции на сердце, некоторые формы инфаркта миокарда и шока или отек легких. Указанные препараты следует вводить посредством постоянной внутривенной инфузии. Несмотря на определенные гемодинамические сдвиги, не доказано, что эти препараты положительно влияют на выживаемость больных. Лечение этими препаратами следует проводить в условиях отделения интенсивной терапии и сопровождать тщательным и длительным мониторингом электрокардиограммы, внутриартериального давления, а при возможности, и давления заклинивания легочных капилляров.

Допамин представляет собой естественный непосредственный предшественник норадреналина. Он обладает рядом свойств, делающих его чрезвычайно эффективным при лечении больных с разнообразными гипотензивными состояниями и застойной сердечной недостаточностью. Даже в очень малых дозах (1-2 мкг/кг в 1 мин) он вызывает расширение почечных и мезентериальных сосудов, что опосредуется через стимуляцию специфических допаминергических рецепторов. Вследствие этого увеличивается объем почечного и мезентериального кровотока и экскреция солей натрия. В дозах 2 — 10 мкг/кг в 1 мин допамин стимулирует рецепторы миокарда, вызывая лишь незначительную тахикардию. В больших дозах препарат стимулирует -адренергические рецепторы, приводя к повышению артериального давления.

Добутамин является синтетическим катехоламином, действующим на бета1-, бета2- и -рецепторы. Он обладает мощным положительным инотропным и слабовыраженным положительным хронотропным действием, снижает периферическое сосудистое сопротивление. Однако вследствие увеличения сердечного выброса системное артериальное давление при его введении изменяется мало. Продолжительные инфузии добутамина со скоростью 2,5- 10 мкг/кг в 1 мин показаны при острой сердечной недостаточности без гипотензии. Как и другие симпатомиметические амины, добутамин наиболее эффективен при необходимости относительно непродолжительной инотропной поддержки (сроком до 1 нед) при обратимых состояниях, например в случаях угнетения функции миокарда после операции на открытом сердце или при острой сердечной недостаточности у больных, готовящихся к операции. К побочным действиям добутамина относятся синусовая тахикардия, тахиаритмии и артериальная гипертензия.

Основная проблема, возникающая при терапии симпатомиметиками, заключается в потере адренорецепторами реактивности, что, видимо, связано с включением механизмов «глубокой регуляции». Толерантность становится очевидной после постоянной инфузии препаратов в течение 8 ч.

Амринон (Amrinone). Это бипиридиновое соединение, не являющееся ни катехоламином, ни гликозидом, обладает как положительным инотропным, так и вазодилатирующим действием, что связано с угнетением специфической фосфодиэстеразы. В организм его можно вводить только внутривенно. Нормализация основных гемодинамических сдвигов, обусловленных сердечной недостаточностью, происходит вследствие одновременной стимуляции сократимости, и расширения сосудистого русла. В настоящее время интенсивные испытания проходят милринон (Milrinone), производное амринона, и несколько других активных фосфодиэстераз, предназначенных для перорального приема.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/Therapy/128.html

Адреномиметики при острой сердечной недостаточности

Адренергическую систему рассматривают как центральную систему в регуляции миокардиальной сократимости и сосудистого тонуса; адреномиметики — мощные препараты, используемые в лечении ОСН. Эти препараты назначают в отдельных ситуациях при гипоперфузии, когда другие мероприятия невозможны или неэффективны.

Если эти инотропные препараты назначают, то следует определить четкие причины прекращения их применения и возможные побочные эффекты в случае их отмены. В случаях отсутствия инотропной поддержки часто требуется замена терапии per os с переоценкой клинического состояния. В то же время не следует рекомендовать перерывы в назначении или «инотропные выходные» из-за отсутствия информации о рисках, связанных с этими препаратами.

Добутамин при острой сердечной недостаточности

Добутамин наиболее часто используют в Европе и США в качестве положительного инотропного препарата, несмотря на наличие доказательств, что его применение увеличивает летальность. Распространенность использования добутамина обусловлена как практическими предпочтениями, так и клинической необходимостью. Добутамин улучшает показатели СВ путем прямого увеличения сократимости и уменьшения постнагрузки, а также усиления хронотропного эффекта. Добутамин показан пациентам с ОСН с низким СВ и САД 24-48 час может возникнуть тахифилаксия, частично из-за рецепторной десенсибилизации. В целом добутамин (или допамин) является предпочтительным инотропным препаратом у больных с выраженной гипотензией и в условиях тяжелой дисфункции почек, учитывая почечную экскрецию милри-нона. Лечение бета-АБ приведет к конкурентному антагонизму действия добутамина, и для получения желаемого гемодинамического эффекта потребуются более высокие дозы препарата (10-15 мкг/кг/мин). Некоторые исследователи сообщают, что в присутствии карведилола гемодинамические эффекты добутамина не только ослабляются, но и происходит увеличение давления в легких и ОПСС.

В тех случаях, когда реакции на добутамин недостаточно, его можно заменить на милринон. В условиях непрерывного мониторирования АД и сердечного ритма следует использовать наименьшую эффективную дозу добутамина. Пациента необходимо постепенно отключать от добутамина и оценивать клиническое состояние больного при переходе на каждую новую дозу. Помочь в отмене препарата может временное назначение препаратов, снижающих преднагрузку.

Добутамин как агонист бета1- и бета2-адренорецептора с варьирующим воздействием на а-рецепторы обладает несколькими видами воздействий. Стимуляция бета-адренорецепторов приводит к росту хронотропного и инотропного эффектов через увеличение содержания внутриклеточного цАМФ и кальция, а также через прямую активацию чувствительных к электрическому напряжению кальциевых каналов. При малых дозах стимулирования b2- и а-рецепторов происходит вазодилатация, что снижает импеданс Ао и ОПСС с уменьшением постнагрузки и опосредованным увеличением СВ.

MP также уменьшается, способствуя дополнительному увеличению кровотока в Ао. При более высоких дозах может развиться вазоконстрикция с уменьшением венозной емкости и увеличением давления в ПП. Неблагоприятные побочные эффекты добутамина: тахикардия, повышение ЧСЖ при ФП, увеличение числа предсердных и желудочковых нарушений ритма, ишемия миокарда и, возможно, некроз КМЦ через прямое токсическое воздействие и индукцию апоптоза. Короткий период полувыведения добутамина может уменьшать некоторые побочные эффекты.

Гемодинамический и другие эффекты добутамина изучали, однако известно только одно плацебо-контролируемое рандомизированное исследование пациентов с ОСН. Исследование CASINO (CAlcium Sensitzer or Inotrope or None), имевшее некоторые методические проблемы, с участием больных с СН и сниженным СВ продемонстрировало 42% смертность в течение 6 мес при дозе добутамина < 10 мкг/кг/мин по сравнению с 28,3% в группе плацебо (р = 0,02). Такое увеличение смертности было отмечено и в других исследованиях ХСН и ОСН.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/cardiologia/1251.html

Адреномиметики при острой сердечной недостаточности

В США и Европе допамин используют так же часто, как добутамин, в качестве вазоконстриктора из-за его предполагаемого влияния на почечную вазодилатацию. Допамин как предшественник синтеза НА, агонист всех адренергических допаминергических рецепторов и ингибитор обратного захвата НА обладает сложным эффектом, существенно зависящим от дозы.

Начало терапии допамином вызывает быстрое высвобождение НА, которое может спровоцировать тахикардию, а также предсердную и желудочковую аритмии. Средние и высокие дозы могут привести к значительной вазоконстрикции, усугубляя СН и снижая тканевую перфузию. Дозу допамина следует постепеннс снижать до 3-5 мкг/кг/мин, а затем прекращать применение во избежание возможного гипотензивного эффекта низких доз допамина.

Низкие дозы допамина (2 мкг/кг/мин) вызывают селективное расширение почечных, висцеральных и мозговых артерий, а также увеличивают натрийуретическое действие благодаря прямому влиянию на дистальные почечные канальцы. Рекомендации ESC по лечению ОСН свидетельствуют, что низкие дозы допамина можно использовать для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза у больных с ОСН, пациентов с гипотензией и олигоурией, но в руководстве HFSA по лечению ОСН термин «допамин» не упоминается.

Метаанализ показал, что допамин может увеличивать выделение мочи в первые сутки, не влияя на ККр и не увеличивая риск развития побочных эффектов. Если после начала терапии низкими дозами допамина эффекта нет, то препарат следует отменить.

Промежуточные дозы допамина (2-10 мкг/кг/мин) приводят к повышенному освобождению норадреналина, что стимулирует рецепторы сердца, увеличивая сократимость, и мягко стимулирует периферические вазоконстрикторные рецепторы. Положительный инотропный эффект во многом зависит от миокардиальных пулов катехоламинов, которые часто истощены у больных с СН, поэтому допамин является слабым инотропным препаратом для пациентов с тяжелой систолической дисфункцией.

Высокие дозы допамина (10-20 мкг/кг/мин) вызывают вазоконстрикцию периферических артерий и ЛА посредством прямого воздействия на а1-адренорецепторы. Такие дозы значительно увеличивают риск ишемии конечностей и поражения органов-мишеней, поэтому эти дозы следует назначать с осторожностью.

Адреналин и норадреналин при ОСН

Адреналин — полный агонист b-адренорецепторов и мощный инотропный препарат со сбалансированным сосудорасширяющим и вазоконстрикторным эффектами. Прямое влияние адреналина на увеличение контрактильной функции сердца независимо от миокардиального пула катехоламинов делает адреналин полезным препаратом в лечении больных после трансплантации денервированного сердца.

Норадреналин — сильнодействующий агонист b1- и а1-адренорецепторов, но более слабый агонист а2-адренорецептора, что служит причиной выраженной вазоконстрикции. Таким образом, применение НА может вызвать гипоперфузию органов-мишеней и некроз тканей. Адреналин и НА обычно используют при тяжелой гипотонии или сердечной реанимации. Дополнительное в/в введение кальция в виде инфузии или болюса может обеспечить резкое увеличение сократимости сердца даже ценой выраженных аритмий и повреждения миокарда.

Источник статьи: http://meduniver.com/Medical/cardiologia/1252.html


Adblock
detector